Imaging von Endometrium und zervikale …

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Imaging von Endometrium und Gebärmutterhalskrebs

Abstrakt

In diesem Artikel überprüfen wir die jemals von Bildgebung in der Endometrium-und Gebärmutterhalskrebs immer größere Rolle. Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat sich als die am weitesten verbreitete Technik bei der Behandlung von Frauen mit gynäkologischen Krebserkrankungen entwickelt. In Endometriumkarzinom ist die MRT zuverlässig im myometrische und zervikalen Invasion zu identifizieren und Extrauterin- Erkrankung, wodurch die präoperative chirurgische Planung zu informieren. Bei Gebärmutterhalskrebs spielt MRI eine entscheidende Rolle in der frühen von fortgeschrittener Erkrankung zu unterscheiden, was Patienten für die Chirurgie und Radiochemotherapie Stratifizierung. Die MRT ist auch wertvolle proximale Verlängerung der zervikalen Tumoren bei jungen Frauen mit frühen Stadium der Erkrankung zur Machbarkeit der Fruchtbarkeit Erhaltung Chirurgie bei der Beurteilung. In beiden Krebsarten wird Bildgebung für die Diagnose von Lymphknotenmetastasen, Erkennung eines erneuten Auftretens verwendet wird, und der Umgang mit Komplikationen sowohl der Krankheit und Behandlung.

Stichwort: Endometriumkarzinom, Gebärmutterhalskrebs, MRI, FIGO Staging Lymphknoten

Einführung

Obwohl beide Hals-und Gebärmutterschleimhautkrebs in der Gebärmutter entstehen, haben die Tumoren ganz unterschiedlicher Ätiologie und klinische Merkmale. Die Diagnose wird zunächst bei der Histologie in beiden Krebsarten gemacht. Bildgebung ist ein wichtiges Hilfsmittel, um klinische und chirurgische Auswertung. Transvaginale Ultraschall (TVU) für Endometriumkarzinom, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und 18 F-fluorodeoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) haben einen erheblichen Einfluss auf die Behandlung von Patienten mit Endometrium-und Gebärmutterhalskrebs. Die Rolle der Bildgebung umfasst Tumor-Staging, Therapieplanung, Therapieansprechen der Beurteilung und Behandlung Komplikationen und erneut auftretende Erkrankung zu erkennen. Für die Bildgebung effektiv genutzt werden, ist es jedoch wichtig, dass der Radiologe die multidisziplinären Team und der Patient nicht nur die Behandlungsmöglichkeiten, mit denen zu verstehen konfrontiert sind, sondern auch die diagnostische Leistung, Vorteile und Grenzen jeder dieser Bildgebungsmodalitäten.

Die am weitesten verbreitete Staging Klassifikation ist, dass von der Internationalen Föderation der Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO). In diesem Artikel untersuchen wir die jüngsten Änderungen an der FIGO Klassifizierung Inszenierung und die zunehmende Abhängigkeit von Bildgebung in der Behandlung von Patienten mit Endometrium-und Gebärmutterhalskrebs mit einem besonderen Schwerpunkt auf die Rolle der MRT in primären Staging und den Nachweis Wiederauftreten der Krankheit zu diskutieren.

Endometriumkarzinom

Plattenepithelkarzinom des Endometrium ist die häufigste gynäkologische Malignomen in Westeuropa und Nordamerika und die Inzidenz wird aufgrund der erhöhten Lebenserwartung und steigt in Fettleibigkeit [1 Klettern. 2]. Endometriumkarzinom präsentiert in erster Linie in der 6.-7 Jahrzehnten mit nur sehr wenige Frauen im Alter von 35 diagnostiziert [3]. Trotz eine relativ häufige Malignität ist, ist es nicht eine führende Ursache von Krebs Tod, mit einem 10-Jahres-Überlebensrate von 75%, zum Teil, weil 75-80% der heutigen Frauen in einem frühen Stadium mit postmenopausaler Blutungen [3].

Mehrere anerkannte Risikofaktoren sind mit Endometriumkarzinom verbunden. Jede Bedingung, die bei längerem Estrogen-Monotherapie Stimulation der Gebärmutterschleimhaut Ergebnisse können auf Endometrium Neoplasie prädisponieren. Oestrogen Überschuss kann exogene (ohne Widerstand Östrogen-Therapie) oder endogene, wie bei Patienten mit Eierstockfunktionsstörung, die mit Östrogen-sezernierenden Tumoren oder bei adipösen Patienten [4]. Die langfristigen Einsatz von Tamoxifen Citrat und Nulliparität sind auch mit einem erhöhten Risiko [5 verbunden. 6].

Nach Vorlage wird TVU weithin als die anfängliche Bildgebungsmodalität akzeptiert. Eine sorgfältige Beurteilung der endometrialen Dicke, mit einer anomalen Schwelle von 5&# X000a0; mm oder mehr beträgt, bietet eine Empfindlichkeit von mehr als 95% [7]. Wenn das Endometrium verdickt oder Blutung anhält, Abtasten der Gebärmutterschleimhaut vorgenommen. Die histopathologische Diagnose und Tumorgrad kann entweder als ambulanter Patient erhalten werden, eine pipelle Biopsie Sampling-Technik oder durch hysteroskopisches Beurteilung mit Dilatation und Kürettage in Theater mit.

Eine aktuelle Studie von Todo et al. [8], die 671 Patienten mit Endometriumkarzinom prüft, mehr als 90% wurden zu haben Adenokarzinome gefunden. Davon waren 52% Grad 1 Tumoren (gut differenziert), 25% waren Karzinome Grad 2 Tumoren (mäßig differenziert) und 15% waren Grade 3 (undifferenziert). Die restlichen 8% mit einer schlechteren Prognose verbunden und enthalten klare Zellkarzinom und seröse Adenokarzinom [8]. Die Prognose des Endometriumkarzinom hängt vom Alter des Patienten, histologischen Tumorgrad, Zelltyp, Tumorstadium und Lymphknotenstatus [9. 10]. Neue Daten aus der Studie von Todo und Mitarbeiter unterstützt diese Erkenntnisse, wo die Anwesenheit von paraaortalen Lymphknotenmetastasen hat den größten Einfluss auf die Prognose (Hazard-Ratio von 3,07 im Vergleich zu einem Hazard-Ratio von 1,81 für das Alter über 56&# X000a0, Jahre und eine Hazard Ratio von 1,87 für Grade 3 oder nicht-endometriod Histologie) [8].

Tabelle&# X000a0; 1 [11] fasst die Risikofaktoren für die Becken- und paraaortalen Lymphknotenmetastasen, die auf die Tiefe der myometrische und zervikalen Invasion, Tumorgrad und Tumor hängen mehr als ein Drittel der Gebärmutterhöhle einnimmt. Die Tiefe des Myometriums und zervikale Stroma-Invasion sind daher der Schlüssel Prognosefaktoren aufgrund einer Assoziation mit Lymphknotenmetastasen. Creasman et al. [10] zeigten in Grad 3 Tumoren, dass es eine 9% ige Inzidenz von Lymphknotenmetastasen war, wenn nur oberflächlich myometrische Invasion vorhanden war (das innere Drittel beteiligt), aber diese Zahl auf 34% erhöht, wenn tief Myometriums Invasion vorhanden war (das äußere Drittel beteiligt ). Die Tiefe des Myometriums Invasion ist auch ein starker prognostischer Faktor in Bezug auf die 5-Jahres-Überlebensrate. Bei Patienten ohne Myometriums Invasion und Low-Grade-Histologie, die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 95%, verglichen mit 42% bei Patienten mit Tumorinvasion in die äußere Hälfte des Myometriums und hochgradigen Histologie [1] angenommen.

Risikogruppen für Becken- und paraaortalen Lymphknotenbefall in Endometriumkarzinom

Staging und Behandlung

Klinische Inszenierung von Endometriumkarzinom ist ungenau und oft unterschätzt das Ausmaß der Erkrankung [12]. Als Ergebnis wurde im Jahr 2009 in 1988 als Surgico-pathologischen Staging-System [13] und wurde erneut überarbeitet FIGO Staging von Endometriumkarzinom umklassifiziert (Tabelle&# X000a0; 2) [14. 15 ]. Daher voll erfordert FIGO Staging eine totale abdominale Hysterektomie (TAH), bilateral salpingo-ophrectomy (BSO), Peritonealspülung, Beurteilung und Probenahme von Becken- und paraaortalen Lymphknoten. Dieses Surgico pathologischer Staging-System ist unabhängig von Röntgen Inszenierung oder Beurteilung.

FIGO Staging von Endometriumkarzinom und entsprechende MRT-Befunde (überarbeitet 2009)

Konventionelle Behandlung von Gebärmutterkrebs bei den meisten Patienten durchgeführt ist TAH und BSO mit Peritonealspülung und dies ist die aktuelle FIGO Staging-Methode für die vollständige Inszenierung des Tumors. Lymphadenektomie bleibt Bestandteil der chirurgischen pathologischen Inszenierung von Endometriumkarzinom. Jedoch, wie kürzlich von Dowdy et al angegeben. [16], &# X02018, der Mangel an Konsens für die primäre chirurgische Behandlung für Endometriumkarzinom, ist die häufigste gynäkologische Krebserkrankung, ist bedauerlich,&# X02019 ;. Der Nachteil der Lymphadenektomie ist, dass es eine erhebliche Komplikationsrate von 17 bis 19% trägt, erfordert erhöhte Anästhetikum und Betriebszeiten und braucht das Know-how eines spezialisierten onkologischen Chirurgen [17. 18]. Die Rate der Becken-Lymphknoten-Beteiligung in Phase I Endometriumkarzinom (das heißt auf das Corpus beschränkt) niedrig bei ca. 10% [19]. Obwohl Lymphknotenmetastasen wurden bis zu 29% der Patienten in mittleren bis hohen Risikokategorien in einer aktuellen Serie dectected in [8]. Auswahl der Patienten für die primäre Lymphadenektomie zum Zeitpunkt der Hysterektomie ist daher derzeit kontrovers in der onkologischen Gynäkologie. In einigen Zentren unterzogen werden die Mehrzahl der Patienten chirurgischen Lymphadenektomie [8]. Umgekehrt wird Lymphadenektomie nicht weit verbreitet in Großbritannien praktiziert und ist variabel in den USA, wo es eine viel niedrigere Rate von Lymphadenektomie von Gynäkologen (26%) und Fach gynäkologische Onkologen (83%) [20. 21].

In vielen Zentren, ist die chirurgische Planung abhängig von prognostischen Risikofaktoren. Patienten mit einem geringen Risiko der Extrauterin- Ausbreitung (Grad 1 oder 2 Histologie, neue FIGO &# X0003c; 1B) mit TAH und BSO allein behandelt werden. In diesen Fällen wird formal Lymphadenektomie nicht immer durchgeführt, jedoch verdächtige erscheinende Knoten auf Bildgebung oder bei der Operation reseziert werden. Diese Politik wird durch die Ergebnisse von zwei kürzlich veröffentlichten Studien unterstützt. Eine randomisierte klinische Studie Lymphadenektomie im Vergleich zu keiner Lymphadenektomie in Stufe I Endometriumkarzinom Beurteilung zeigte keine Verbesserung der krankheitsfreien oder Gesamtüberleben nach Lymphadenektomie [22]. In ähnlicher Weise zeigte die ASTEC Studie keinen Vorteil im Gesamtüberleben oder das rezidivfreie Überleben mit Becken-Lymphadenektomie bei Frauen mit Stadium I Endometriumkarzinom [19]. Bei Patienten mit hohem Risiko Krankheit (Grad &# X0003e, 2, neue FIGO &# X0003e; 1A), vollständige chirurgische Inszenierung wird inklusive Lymphadenektomie empfohlen. Die Gültigkeit dieser Studienergebnisse wurde im Hinblick auf relativ kurzen Dauer des Follow-up und in begrenztem Umfang der Lymphadenektomie (neun oder weniger Knoten wurden in 35% der Patienten entfernt) in Frage gestellt.

Eine große retrospektive Studie aus Japan hat die Ergebnisse präsentiert von Kitchener et al in Frage gestellt. [19] und Benedetti et al. [8. 22]. Toda et al. [8] berichteten über eine signifikante Verbesserung der Gesamt, krankheitsspezifische und das rezidivfreie Überleben bei Patienten mit mittleren oder hohen Risiko Krankheit, die allein im Vergleich mit Becken Dissektion komplette Becken und paraaortalen Knoten Dissektion unterziehen. Trotz dieser veröffentlichten Ergebnisse, gibt es noch eine Reihe von Praxis der Lymphknoten über Resektion und dieses Verfahren bleibt Teil des formellen Staging der Krankheit.

Kontroverse umgibt weiterhin die Verwendung einer adjuvanten Therapie bei Endometriumkarzinom und es gibt keinen Konsens [23]. Studien haben bei Patienten mit niedrigem oder intermediärem Risiko Krankheit gezeigt, dass externe Strahlentherapie (EBRT), um das Risiko einer Beckenrückfall zu reduzieren, aber es hat keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben [24]. Jedoch ist EBRT mit 10% Überlebensvorteil bei Patienten mit hohem Risiko Krankheit assoziiert [25]. Vaginal Brachytherapie (VBT) mit reduzierten toxischen Wirkungen verbunden sind und in einer kürzlich veröffentlichten randomisierten Studie hat gezeigt, dass VBT so effektiv wie EBRT zur Prävention der vaginalen Rezidiv nach der Operation in Hochzwischenrisikopatienten und sollte daher die Qualität der Versorgung werden [26] die Chemotherapie kann bei Patienten mit aggressiven histologischen Subtypen verwendet werden, entweder im Rahmen einer klinischen Studie (PORTEC 3) oder als palliative Maßnahme [23].

Imaging

Die Fähigkeit, Patienten auszuwählen, für Lymphadenektomie vor der Operation kann daher von Wert sein. Imaging kann in der präoperativen Beurteilung und OP-Planung unterstützen, indem die Tiefe des Myometriums Invasion der Vorhersage, Gebärmutterhals-Stroma-Beteiligung, Fernmetastasierung und Lymphknotenbefall. Präoperative Kenntnis dieser Faktoren ist wichtig, da Patienten mit Krankheits größer als FIGO Stufe 1A von Lymphadenektomie profitieren können, aber die Anzahl von unnötigen Lymphknoten Dissektionen kann auch durch die zeigen, dass keiner dieser Faktoren vorhanden sind [27 in Patienten mit geringem Risiko verringert werden, ].

Die histologische Diagnose vor Inszenierung ist wesentlich, da Bildgebung nicht genau Endometriumkarzinom von Polypen oder Hyperplasie [28] unterscheiden kann.

TVU wurde verwendet, um die Tiefe des Myometriums und zervikale invasion zu bewerten, aber dies ist bedienerabhängig und somit die berichteten Genauigkeiten variieren zwischen 77-91% [29]. Da es relativ wenig Kontrast Unterschied zwischen Tumor und Myometrium ist, ist CT nicht empfindlich oder spezifisch genug, um die Tiefe des Myometriums oder zervikalen Beteiligung zu bewerten. Für die Detektion von tief myometrische Invasion, die Sensitivität und Spezifität sind 83% bzw. 42% bzw. [30], mit einer Gesamt Inszenierung Genauigkeit von zwischen 58-76% [31]. CT führt sowie MRI in extrauterine Ausbreitung zu identifizieren und zu identifizieren Lymphknotenmetastasen [32].

MRT ist die genaueste Bildgebungsmodalität für die präoperative Beurteilung von Endometriumkarzinom aufgrund seiner exzellenten Weichteilkontrastauflösung betrachtet. Gesamt Genauigkeiten wurden bei 83-92% [33 gemeldet. 34]. MRT ist wahrscheinlich der größte Wert Tumoren bei der Bewertung, die der Gefahr von extrauterine Ausbreitung sein kann, wobei eine Tumormasse bei Ultraschall und Histologie gesehen ist Grade 2 oder 3. Die MRT-Befunde auf die FIGO-Stadium von Endometriumkarzinom entsprechenden zusammengefasst sind in der Tabelle&# X000a0; 2.

MRI-Technik und Tumor Aussehen

Die Patienten werden für 4-6 h zu schnell aufgefordert und antiperistaltische Mittel verwendet werden können peristaltische Artefakt aus dem Darm [35] zu begrenzen. Hochauflösende T2-gewichtete Bilder werden in der Sagittalebene und schräg Axialebene (kleine Gesichtsfeld) erhalten wird, die senkrecht zu der Gebärmutterhöhle, die Beurteilung der Tiefe des Myometriums und zervikale invasion zu ermöglichen. Nach der Injektion von Kontrastmittel fettgesättigten T1-gewichteten Bildern, idealerweise in der sagittalen und axialen schiefe Ebene, wurden in allen Qualitäten des Adenokarzinoms [36] zu einer signifikanten Prätestwahrscheinlichkeit von myometrische Invasion zu verbessern. Dynamische post-Kontrast T1-gewichteten Bildern sind auch hilfreich bei der zwischen der Erweiterung des Tumors, subendometrialen Schleimhautschicht und Myometrium zu unterscheiden. Optimale Tumor zu myometrische Kontrast tritt in der Regel bei 50&# X02013; 120 s nach der Injektion des Kontrastmittels mit Myometrium mehr als die eindringenden Tumor verbessert [36]. Weitfeld-of-View-Bilder des Oberbauches erhalten für paraaortalen Lymphknoten zu sehen, Metastasen und Komplikationen, wie Hydronephrose [37].

Die normale zonale Uterusanatomie wird auf der T2-Gewichtung klar abgegrenzt, wo die normale Gebärmutterschleimhaut hoher Signalintensität ist, mit einem niedrigen Signalintensität Junktionalzone und Zwischensignalintensität des Myometriums. Das Endometriumkarzinom ist in der Regel isointense zum Myometrium auf T1-gewichteten Sequenzen und der unteren Signalintensität als die Gebärmutterschleimhaut auf den T2- gewichteten Sequenzen. Bei T1-gewichteten Post kontrastreiche Bilder, erhöht sich der Tumor typischerweise weniger als normal myometrium und das dynamische Kontrastverstärkung verbessert langsamer als Myometrium.

Fallstricke bei der Inszenierung von Endometriumkarzinom im MRT sind Blut im Gebärmutterhöhle aufgrund der jüngsten Erweiterung und Ausschabung oder Tumorhämorrhagie, extreme Ausdünnung des Myometriums, schlechte natürlichen Kontrast zwischen Tumor und Myometrium, Adenomyosis und Leiomyomata [11. 38].

Präoperativen Staging im MRT

Die Kriterien in FIGO Staging-System verwendet wird, kann auf die präoperative MRI angewendet werden. Stufe 0 wurde vor kurzem von der FIGO Staging-Klassifizierung entfernt [14].

Stufe I

Stufe I Tumoren an der Gebärmutter corpus beschränkt, mit über 80% der Fälle. In Stufe IA Krankheit, ist es in der Regel fokale oder diffuse Verdickung der Gebärmutterschleimhaut durch Gewebe, das geringere Signalintensität als normale Gebärmutterschleimhaut hat. Myometriums Invasion (von weniger als 50% für die Stufe IA) kann diagnostiziert werden, wenn das Zwischensignal des Tumors gesehen wird, um die Junktionalzone breeching und auf T2-gewichteten und Post-Kontrastbilder (Figuren in das Myometrium erstreckt.&# X000a0; 1 und &# X200B; und2). 2). Subtile Unregelmäßigkeit kann zwischen dem Rand des Tumors und der Junktionalzone in Fällen von früh invasion gesehen werden. In Fällen, in denen die Junktionalzone nicht sichtbar oder undeutlich, eine glatte Grenzfläche zwischen dem Endometrium und Myometrium eine intakte Myometrium darstellend betrachtet.

Endometriumkarzinom FIGO 1A. ein Sagittal und b schräge axiale T2-gewichteten MRT. Es gibt Zwischen T2-Signalintensität Weichgewebe innerhalb der Gebärmutterschleimhaut (Pfeile ). Kein Verstoß gegen das Junktionalzone sichtbar ist und die Schnittstelle zwischen dem Tumor und junctional .

Endometriumkarzinom FIGO IA. ein Sagittal T2-gewichteten und b para-sagittal postkontrastreiche Bilder. Es gibt ein großes Volumen des Tumors innerhalb der Gebärmutterhöhle. Es ist Invasion des Myometriums, erstreckt &# X0003c; 50% der Dicke des Myometriums ( .

Wenn der Tumor die Junktionalzone stört und ist zu sehen, mehr als 50% in die Tiefe myometrium zu verlängern, wird es als Stadium IB (Abb eingestuft.&# X000a0; 3 ); bleibt jedoch ein äußerer Streifen normaler myometrische Gewebe intakt [28. 39]. Der Grad der Invasion sollte auf beiden T2-gewichteten Aufnahmen in sagittaler bewertet werden und auch Axialansichten als Post-Kontrastbilder schräg.

Endometriumkarzinom FIGO IB. ein Der Tumor (Pfeil ) Schlecht auf dem T2-gewichtetes Bild definiert ist, in diesem Fall. Tiefe von myometrische Invasion ist schwer zu beurteilen. b Dynamische Postkontrastbild definiert klar den hell aus dem Tumor zu verbessern myometrium. .

Stufe II

Stufe II Krankheit ist die direkte Invasion der zervikalen Stroma (Abb.&# X000a0; 4 und &# X200B; und5). 5). Die Identifizierung ist wichtig, da 50&# X02013; 67% der Patienten mit zervikaler Stroma-Invasion haben Lymphknotenbefall oder anderen Websites von extrauterine Krankheit [40. 41]. Normale zervikalen Stroma ist hypointensen auf T2-gewichteten Bildgebung und Endometriumkarzinom zu hyperintensen Zwischen ist. Die Beurteilung der zervikalen Beteiligung kann auf spät dynamischen T1-gewichteten Bildgebung post-Kontrast verbessert werden, die zwischen wahren Invasion und einen vorstehenden polypoid Tumor in das Endozervikalkanal [42] unterscheiden helfen kann. In Stufe II Krankheit verläuft Tumor in und erweitert den Endozervikalkanal und interne os mit Störung des fibrocervical Stroma. Die Genauigkeit der MRT in zervikalen Beteiligung der Vorhersage wird als 90-92% berichtet, mit Empfindlichkeiten von 75-80% und Spezifitäten von 94 bis 96% [43 &# X02013; 45].

Endometriumkarzinom Stadium II. Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt Tumor in der Gebärmutterhöhle (schwarzer Pfeil ), Die in den Endozervikalkanal erstreckt und dringt in die oberen zervikalen Stroma (weißer Pfeil ) An den internen os

Endometriumkarzinom in den Endozervikalkanal erstreckt. ein Sagittal und b schräge axiale T2-gewichteten Aufnahmen zeigen eine Zwischensignalintensität Masse (schwarzer Pfeil ). Diese Läsion wurde gedacht, um den Endozervikalkanal beschränkt werden, sondern auf die Histologie .

Stufe III

Stufe III ist Krankheit außerhalb der Gebärmutter, aber nicht über das kleine Becken. In der Stufe IIIA Krankheit, Verletzung der Gebärmutter serosa oder Adnexen identifiziert (Abb.&# X000a0; 6). Auf den T2-gewichteten Aufnahmen können Tumor über den äußeren Rand des Uterus und auf der kontrastmittelverstärkten T1-gewichteten Bildern zu erweitern zu sehen ist, gibt es Verlust der normalen Felge von hell myometrium verbessern. Tumorablagerungen in den Ovarien, auch in Abwesenheit von Serosa invasion kann auch identifiziert werden. In der überarbeiteten FIGO Staging positive Peritonealdialyse Zytologie aus Peritonealspülung allein stellt keine Stufe IIIA Krankheit.

Endometriumkarzinom Stufe IIIA. ein Sagittal und b para-sagittal T2-gewichteten Aufnahmen zeigen den Tumor innerhalb der Gebärmutterhöhle (weißer Pfeil ). Die links von der Mittellinie gibt es eine Tumor Ablagerung entlang der peritonealen Reflexion zwischen Uterus liegenden .

In der Stufe IIIB Krankheit gibt es Tumorbefall der Vagina oder Parametrien, entweder durch direkte Verlängerung oder als Metastasen. Auf T2-gewichteten Bildern wird Zwischensignalintensität Tumor durch die niedrige Signalintensität Scheidenwand Invasion gesehen.

Regionale Lymphknotenbefall zeigt Stadium IIIC Krankheit; IIIC1 zeigt Beteiligung der Becken Knoten (Abb.&# X000a0; 7), während Stufe IIIC2 zeigt positive paraaortalen Knoten, mit oder ohne Beckenlymphknotenbefall. Lymph-Knoten sind hypointens auf T1-gewichteten Bildern und Zwischenintensität auf T2-gewichteten Bildgebung [46]. Lymphknotenmetastasen entsprechen Entwässerungsstellen beteiligten Teile des Uterus. Die mittleren und unteren Aspekte Drain mit dem Parametrium, parazervikalen und Obturator Knoten. Der obere Korpus und Fundus Drain iliaca und paraaortalen Lymphknoten. Die Diagnose einer Lymphknotenbefall auf CT und MRT verwendet Größenkriterien mit einem Cut-off von 1&# X000a0; cm minimale axiale Durchmesser. Daraus ergibt sich eine geringe Sensitivität für den Nachweis von Lymphknotenmetastasen und Diagnose in der MRT wie vor unbefriedigend [44. 46].

Endometriumkarzinom FIGO IIIC1. ein Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt einen Tumor in der Gebärmutterhöhle (schwarzer Pfeil ), Die in den Endozervikalkanal erstreckt und dringt in den zervikalen Stroma (weißer Pfeil ). b Oblique axiale T2-gewichteten Bilder .

Stufe IV

Direkte Infiltration der Blase oder Darm-Schleimhaut ist Stadium IVA Krankheit (Abb.&# X000a0; 8). Dies wird als Verlust der niedrigen Signalintensität Wand der Blase oder Rektum auf T2-gewichteten Bildern und Tumorknoten in der Schleimhaut des befallenen Organs [42] gesehen. In Stadium IVB Krankheit gibt es entfernten Metastasen oder Peritonealdialyse Einlagen mit oder ohne Leistenlymphknotenbefall. Peritoneal Kautionen können von Aszites und sind am besten auf verzögerte die kontrastverstärkte Bilder, aber Einlagen von weniger als 1 skizziert werden&# X000a0; cm kann schwierig sein, auf jeder Bildgebungsmodalität zu identifizieren [42]. Distant Ausbreitung auf Lunge, Leber und Knochen ist bei der Präsentation selten und tritt in der Regel haematogenously, die Lunge, die häufigste Stelle beteiligt zu sein.

Endometriumkarzinom FIGO IVA. ein Sagittal und b schräge axiale T2-gewichteten Aufnahmen zeigen einen großen Tumor zu ersetzen und die Gebärmutter zu verzerren. Es ist Verletzung der Gebärmutter serosa und Invasion des benachbarten Sigmas (schwarzer Pfeil ) Und der Beckenwand .

FDG-PET / CT

Die primäre Rolle für FDG-PET / CT ist für den Nachweis von extrauterine Krankheit. Eine Studie zum Vergleich von MRI mit FDG-PET / CT zeigte keine statistisch signifikanten Unterschied in der Detektion von Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit Endometriumkarzinom [47]. Es gab eine hohe negative prädiktive Wert für Lymphknotenbefall (94 bis 96%) auf beiden Bildgebungsmodalitäten. FGD-PET / CT hat jedoch erkennen entfernten metastatischen Erkrankung mit einer Empfindlichkeit von 100% und einer Spezifität von 94% [24. 47]. FDG-PET / CT wird im Allgemeinen nicht als empfindlich genug, um Lymphknoten Dissektion zu ersetzen.

Ein Rezidiv

Endometriumkarzinom hat eine geringe Rezidivrate von 4-16% [8. 24]. Faktoren, die einen Rückfall umfassen fortgeschrittenen Stadium bei der Präsentation, hochwertige Histologie, Alter über 60 vorhersagen&# X000a0, Jahre und lymphovascualar Invasion [24]. Nach der primären Operation treten 64% der Rezidive innerhalb von 2 Jahren und 87% innerhalb von 3 Jahren, die häufigsten Websites Lymphknoten und Scheidengewölbe zu sein (Abb.&# X000a0; 9) [48]. Weniger häufig, kann es als Peritonealkarzinose (Abb manifestieren.&# X000a0; 10) oder entfernte Metastasen in Leber, Lunge oder Knochen. Routine-Follow-up hat eine schlechte Ausbeute Wiederholung in der asymptomatischen Patienten bei der Erkennung, aber Identifizierung derjenigen Patienten mit einem erhöhten Risiko eines erneuten Auftretens und der voraussichtlichen Zeitskala könnte eine geeignete Strategie für Follow-up-Bildgebung lenken.

Recurrent Endometriumkarzinom. Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt eine Zwischen T2-Signalintensität rezidivierenden Masse an der Scheidengewölbe (Pfeil )

Recurrent Endometriumkarzinom. Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt serosal Wiederholung am Rektosigmoid Doppelpunkt (Pfeil )

CT führt auch bei der Detektion von rezidivierenden Becken- und fernen Krankheit, mit einer Gesamtgenauigkeit von 92% [49]. MRI hat auch für diese Indikation zu bewerten chirurgische Resektabilität befürwortet. FDG-PET / CT wurde bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Rezidiv [50] als hilfreich gezeigt. In einer Studie, FDG-PET / CT entdeckt ungeahnte Fernmetastasen in neun von 26 Patienten, die deutlich die Behandlungsmöglichkeiten verändert [50]. Eine kürzlich veröffentlichte Studie im Vergleich PET mit niedrig dosiertem Nativ-CT integriert PET mit Kontrastmittel-CT integriert [51]. Es befand, dass PET mit Kontrastmittel-CT ist eine genaue Bildgebungsmodalität für die Beurteilung der Rezidivgebärmutterkrebs und den Einsatz von Kontrast die Häufigkeit von zweideutigen Interpretationen reduziert [51].

Gebärmutterhalskrebs

Cervix-Krebs bleibt eine der häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen in den Entwicklungsländern, einschließlich Mittel- und Südamerika, Teile von Afrika und Süd-Zentralasien [3]. Während der letzten Jahrzehnte haben Gebärmutterhalskrebs Inzidenz und Sterblichkeit verringerte sich im Wesentlichen in den westlichen Ländern mit der Einführung von Screening-Programmen, die auf Zervixabstriche pre-invasiven Erkrankung erkennen [52]. die Überlebensraten für Patienten jedoch, die mit invasiven Gebärmutterhalskrebs präsentieren nicht über den gleichen Zeitraum verbessert. Jüngere Frauen neigen dazu, mit früheren Stadien der Krankheit zu präsentieren, mit älteren Frauen mit späteren Stadien der Krankheit diagnostiziert.

Der wichtigste ätiologische Faktor ist die Exposition gegen humanen Papilloma-Virus (HPV), die Typen 16 und 18. Die Einführung des Impfstoffes gegen HPV 16 und 18 wahrscheinlich einen großen Einfluss auf die Prävention von Krankheiten zu haben [53]. Weitere Risikofaktoren sind Rauchen, niedrigeren sozioökonomischen Klasse und die Pille. Die häufigste histologische Typ ist Plattenepithelkarzinom, die rund zwei Drittel aller Fälle und stellt sich an der Außen os ausmacht. Adenokarzinom und adenosquamöses Karzinome entfallen 10-25% der Fälle [3]. Die meisten Patienten mit invasiven Gebärmutterhalskrebs sind asymptomatisch in seiner frühen Phase, und Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung typischerweise mit abnormen Blutungen aus der Scheide.

FIGO Staging und Behandlung

Die klassische Inszenierung von Gebärmutterhalskrebs verwendet die FIGO-Klassifikation. Das FIGO Staging-System hat eine Reihe von Änderungen in den letzten Jahrzehnten durchlaufen, zuletzt im Jahr 2009 [14. 54] (Tabelle&# X000a0; 3 ). Anders als bei der Inszenierung von anderen gynäkologischen Krebserkrankungen, ist die FIGO Staging von Gebärmutterhalskrebs völlig klinischen und beruht nicht auf Surgico-pathologischen Befund. Dies ist in erster Linie ein Staging-System zu erreichen, die universell verfügbar ist und wie Gebärmutterhalskrebs häufiger in Entwicklungsländern ist, nur klinische Methoden sind universell verfügbar. Die Inszenierung Verfahren umfasst Untersuchung des Gebärmutterhalses unter Narkose, Kolposkopie, Biopsie, Zystoskopie und Sigmoidoskopie, obwohl die letzten zwei optionale [14 sind. 54]. Herkömmliche Röntgentechniken enthalten sind Röntgen-Thorax, Bariumeinlauf und intravenöse Urographie. In der überarbeiteten FIGO Staging, Einbau von Querschnittsbildgebung (CT und MRT) gefördert wird, wo verfügbar [14. 54].

FIGO klinische Staging des Zervixkarzinoms und entsprechende MRT-Befunde (überarbeitet 2009)

Klinische Inszenierung ist von Natur aus ungenau in mehreren wichtigen Staging Parameter der Bewertung einschließlich der Beurteilung von parametranen und Beckenwand Invasion, eine genaue Messung der Tumorgröße (insbesondere in endocervical oder infiltrieren Tumoren) und die Bewertung von Lymphknotenmetastasen. Klinische Inszenierung Fehler treten bei bis zu 25% der Stufe I und Stufe II Krankheit; in 50-65% der Stufe II A IIIB Krankheit; und in 67% der Stufe IVA Krankheit [55. 56]. Insgesamt Vergleich mit der Operation unterschätzt klinischen Inszenierung auf die Bühne in 25-67% der Fälle und überschätzt in 2% [55].

Accurate Vorbehandlung Auswertung ist nicht nur wichtig für die Prognose, sondern auch für eine angemessene Behandlungsweise zu ermitteln. Der Schlüssel Entscheidung, die Patienten-Management bei der Bestimmung ist, ob die Krankheit in den Parametrium erstreckt. Im Allgemeinen Verlängerung in die Parametrium schließt primären Operation. Jedoch mit einer größeren Ausrichtung der konformen Strahlentherapie und die Wirksamkeit von Chemoradiatio größeren Tumoren werden in zunehmendem Maße in erster Linie mit Radiochemotherapie auch ohne parametranen Erweiterung behandelt.

Tumor-Staging in der MRT

In den vergangenen Jahren hat sich die Rolle der MRT in der gynäkologischen Onkologie entwickelt. Aufgrund seiner überlegenen Weichgewebe Abgrenzung ist die MRT heute die am weitesten verbreitete Bildgebungsmodalität in initialen Staging von primären Gebärmutterhalskrebs. Es ist wichtig, in Reaktion Überwachung und ein erneutes Auftreten zu erfassen, Komplikationen der Krankheit selbst und der Behandlung zeigen, der Gebärmutter erhalt Chirurgie Bestimmung Machbarkeit und Planung der Strahlentherapie. Darüber hinaus hat es auch die Notwendigkeit, kostengünstiger durch Begrenzen oder Eliminieren für weitere diagnostische Tests oder chirurgischer Prozeduren [57 gezeigt. 58].

Das FIGO Staging-System kann leicht auf MRI Erscheinungen angewendet werden (Tabelle&# X000a0; 3 ).

Stufe I

Stadium IA (mikroinvasiver) Tumoren zeigen in der Regel keine sichtbare Krankheit auf T2-Gewichteter Bilder. Die Form des Gebärmutterhalses verzerrt vielleicht aufgrund diagnostischen Konisation. Stadium IB Tumoren erscheinen als hyperintensen oder intermediärem Signal Masse relativ zum niedrigen Signalintensität des zervikalen Stroma auf T2-gewichteten Bildern. Bei jungen Patienten, bei denen kann der Gebärmutterhals eine Zwischensignalintensität haben, Abgrenzung des Tumors kann eine Herausforderung sein. Tumor von 4&# X000a0; cm oder weniger ist als IB1 (Abb Szene gesetzt.&# X000a0; 11) und Tumor größer als 4&# X000a0; cm ist IB2 (Fig.&# X000a0; 12). Größe ist ein wichtiger Faktor für die Patientenverwaltung, wie viele Zentren Chemoradiatio für sperrige Tumoren anstelle von Operationen bieten, trotz einer Abwesenheit von parametranen Verbreitung.

Endophytische Gebärmutterhalskrebs Stadium IB1. ein Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt eine Zwischensignalintensität Masse innerhalb des Endozervikalkanal (Pfeil ). b Oblique axiale T2-gewichteten Bild senkrecht zu Endozervikalkanal zeigt Tumor umgeben .

Exophytischen Gebärmutterhalskrebs Stadium IB2. ein Sagittal T2-gewichteten Bild eine exophytischen Tumor zeigt (T ) Größer als 4&# X000a0; cm von der hinteren Lippe des Gebärmutterhalses entstehen. b Oblique axiale T2-gewichteten Bild zeigt, dass, obwohl der Tumor der breeched hat .

Klinische Untersuchung ist schlecht an die Tumorgröße Abschätzen, insbesondere, wenn der Tumor in erster Linie in der Endocervix auftritt. MRI wurde im Assessement der Tumorgröße sehr genau zu sein gezeigt, innerhalb von 5&# X000a0; mm der Operationsgröße in 70-90% der Fälle [59], mit einer Gesamtgenauigkeit von 93% [60]. In einer aktuellen retrospektiven Studie von 150 chirurgisch inszenierten Patienten in der eigenen Institution durchgeführt wird, wurde die mittlere Differenz der Tumorgröße zwischen MRT und Histologie &# X02013; 0,9&# X000a0; mm, mit 95% Grenzen der Übereinstimmung zwischen -12,6 bis +13&# X000a0; mm. In Tumoren von mehr als 10&# X000a0; mm, war mittlere Differenz 0,3&# X000a0; mm und Grenzen der Vereinbarung waren -7,5 bis +7,9&# X000a0; mm [61]. Dies hat wichtige Implikationen für die Abgrenzung des Bruttotumorvolumen für die Strahlentherapie sowie für die Durchführbarkeit der Gebärmutter erhalt Operation der Beurteilung.

Stufe II

In der Stufe IIA, Tumor infiltriert die oberen zwei Drittel der Vagina ohne parametranen Invasion. Im MRT gibt es Verdickung und Verlust der normalen niedrigen Signalintensität Scheidenwand in Berührung mit der Tumormasse (Abb.&# X000a0; 13). Eine gemeinsame Quelle der Verwirrung sind große exophytischen Tumoren, die die Vagina und werden falsch interpretiert zu repräsentieren vaginale Beteiligung distend. Verglichen mit der klinischen Untersuchung ist MRI hochempfindliche (86-93%) in der Darstellung der vaginalen Infiltration [60]. FIGO teilt nun Stufe II in IIA und IIB als die Prognose von großen Primärtumoren (&# X0003e; 4&# X000a0; cm) und vaginale Infiltration hat eine schlechtere Prognose als wenn der primäre Tumor weniger als 4&# X000a0; cm.

Gebärmutterhalskrebs Stadium IIA2. Sagittal T2-gewichteten Bild eine zeigt &# X02018; tonnenförmige&# X02019; Gebärmutterhals-Tumor (T ), Die in die oberen vorderen Scheide erstreckt (weißer Pfeil ). Die normale hintere Vagina hat eine niedrige Signalintensität (schwarzer Pfeil )

Parametranen Invasion zeigt Stadium IIB Krankheit. Die radiologische Zeichen für parametranen Invasion Verletzung des niedrigen Signalintensität Ring des zervikalen Stroma ist, am besten auf schräge axiale Bilder mit hoher Auflösung werden (Abb.&# X000a0; 14). Weitere Merkmale sind ein spiculated Tumor-Parametrium Schnittstelle, Weichteilverlängerung in die Parametrien und entlang der Kardinal oder uterosacral Bänder, encasement der periuterinen Gefäße; und in einigen Fällen der Gebärmutterhals an der Seite werden mit parametranen Invasion über gezogen [62].

Gebärmutterhalskrebs Stadium IIB tonnenförmig. ein Sagittal T2-gewichteten Bild einen großen Tumor zeigen (T ), Die diffus die gesamte Zervix infiltriert umfänglich. b Oblique axiale T2-gewichteten Bild zeigt Störung des niedrigen Signal zervikalen Stroma .

Eine gemeinsame pitfall ist die Anwesenheit eines sperrigen exophytischen Tumor aus der Portio des Zervix entstehen. In dieser Situation ist, die Unterbrechung des zervikalen Stroma-Ring nicht notwendigerweise, parametranen Invasion, weil der Tumor noch von Parametrium durch die Scheidengewölbes (Abb getrennt werden können.&# X000a0; 12).

Die Genauigkeit für den Nachweis von parametranen Invasion in der MRT 88 bis 97% liegt, Empfindlichkeitsbereiche 44-100% und eine Spezifität von 80 bis 97% [59. 61. 63 &# X02013; 66]. Die Erhaltung des niedrigen Signalintensität Ring schließt praktisch parametranen Invasion mit einem negativen Vorhersagewert von 94 bis 100% [61. 62. 64]. Allerdings ist der positive prädiktive Wert der Störung des Stroma-Ring niedriger (82-86%) [67. 68], da es schwierig sein kann, peritumorale Ödem von parametranen invasion zu unterscheiden, vor allem in großen Tumoren. Es ist die Fähigkeit, mit einem hohen negativen prädiktiven Wert parametranen Invasion in der MRT, um auszuschließen, die klinisch von größtem Wert ist, wie es sicher Patienten geeignet für radikale Operation identifiziert.

Stufe III

In der Stufe IIIA erstreckt, Tumor im unteren Drittel der Scheidenwand nach unten (Abb.&# X000a0; 15 ). Wenn Tumor an der Beckenwand erstreckt oder verursacht Hydronephrose, wird es als Stufe IIIB (Abb klassifiziert.&# X000a0; 16). Beckenwand Beteiligung wird als Tumor definiert innerhalb von 3&# X000a0; mm des obturator internus, levator ani und pyriformis Muskeln oder die Iliakalgefäße [69].

Gebärmutterhalskrebs Stufe IIIA. Sagittal T2-gewichteten Bild mit einer Gebärmutterhalstumor zeigt (T ), Die in das untere Drittel der Vagina erstreckt (Pfeil ). Die Trennung zwischen den oberen und unteren zwei Drittel der Vagina liegt etwa auf dem Niveau des Einführens .

Gebärmutterhalskrebs Stufe IIIB. Oblique axiale T2-gewichteten Bild zeigt Tumor Invasion der Parametrium bilateral (weiße Pfeile ) Und der linke Harnleiter (schwarzer Pfeil ) Verursacht Ureterobstruktion

Stufe IV

In Stufe IVA, dringt der Tumor der Blase (Abb.&# X000a0; 17) oder Enddarmschleimhaut (Abb.&# X000a0; 18). Aufgrund der relativen &# X02018; nackten Bereich&# X02019; posterior unter dem Niveau der Bauch Reflexion, Blase Invasion der Blase ist häufiger als Infiltration der rektalen Wand als eine tiefe Peritonealdialyse Reflexion und rectovaginal Septum angeordnet sind. Die rektale Invasion erfolgt in der Regel über die uterosacral Bänder [70]. Contiguous Verlängerung der Tumor aus der Cervix zu der Wand der Harnblase oder Rektum, mit dem Verlust des dazwischen liegenden Fettebene anzeigen kann serosal Beteiligung. Focal oder diffuse Störung des normalen niedrigen Signalintensität Muskelwand, in einem knotigen oder unregelmäßigen Aussehen führt, deutet darauf hin, Muskelinvasion der Blase oder Rektum. Mucosal Invasion ist als offene Massen gesehen in das Lumen vorsteht. Bullous Ödem der Blase ist ein Anzeichen für eine nicht-spezifische Schleimhautreaktion zu einer Beeinträchtigung der Durchblutung und erhöht den Verdacht auf Blasenwand Invasion ist aber nicht Diagnose der Schleimhaut Invasion.

Gebärmutterhalskrebs Stadium IVA mit Blase Invasion. Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt einen großen Tumor (T ) In der Zervix, die die gesamte Breite der hinteren Blasenwand infiltriert

Gebärmutterhalskrebs Stadium IVA mit rektalen Invasion. ein Sagittal und b schräge axiale T2-gewichteten Aufnahmen zeigen einen großen Tumor (weißer Pfeil ), Die das Fett Ebene zwischen dem Gebärmutterhals und Rektum erstreckt. Das Rektum und Mesorektum werden in großem Umfang beteiligt .

Die berichtete Sensitivität der MRI bei der Bewertung der Blase oder rektale invasion ist 71-100%, und die Spezifität 88-91% [58. 60. 71]. Wenn eine niedrige Schwelle für die Meldung Blase und rektale Invasion angenommen wird, MRT wurde eine sehr hohe negative prädiktive Wert von 100% [58], was zu haben gezeigt, dass die Notwendigkeit für invasive zystoskopische oder endoskopischen Staging negiert.

Stadium IVB zeigt an entfernten Metastasen außerhalb des kleinen Beckens. paraaortalen oder Leistenmetastasen werden als Stadium IVB (Abb Obwohl Becken Knoten Metastasen, nicht die FIGO Bühne ändern.&# X000a0; 19) und zeigen eine schlechtere Prognose.

Gebärmutterhalskrebs Stadium IVB. ein Axial Schräg T2-gewichteten Bild mit einer Gebärmutterhalstumor zeigt (T ), Die sich in die Parametrium (weiße Pfeile ), Uterosacral Band (Sternchen ) Und hintere Blasenwand (schwarzer Pfeil ). b Axial Kontrastmittel-CT in der gleichen .

Durchführung von MRI und CT

Die Gesamt staging Genauigkeit von MRI reicht 77-90% [59. 60. 63. 71 &# X02013; 73]. In einzelnen Institution Studien, führt MRT besser als die CT in der Darstellung der parametranen Invasion und die allgemeine Inszenierung Genauigkeit [57. 71. 72. 74]. Eine systematische Überprüfung von 57 Institution Studien zeigten auch, dass die MRT genauer als CT für die Gesamtinszenierung von Gebärmutterhalskrebs [71] war. Die Sensitivität der MRT bei der Aufdeckung von parametranen Invasion betrug 74%, verglichen mit 55% für CT und für Blase und rektale Invasion die Empfindlichkeiten waren 75% bzw. 71% höher im Vergleich zu CT [71]. Die prospektive multizentrische Studie, die von der American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) und der Gynecologic Oncology Group (GOG) im Vergleich MRT und CT bei den Patienten mit frühem invasivem Gebärmutterhalskrebs vorgenommen. Da die Wahrscheinlichkeit für außer Zervixerkrankung niedrig war, zeigte die Studie, dass der Kontrast verbessert wurde die Multidetektor-CT für die allgemeine präoperativen Staging MRT-Äquivalent. MRI durchgeführt, jedoch deutlich besser für die Visualisierung des Primärtumors und Detektion von parametranen Invasion. Darüber hinaus hat CT viel größere Interobserver Variabilität, wenn mit der MRT verglichen [75]. MRI, deshalb hat große Vorteile bei der die Machbarkeit für Trachelektomie Beurteilung oder für moderne konforme Strahlentherapie Planung.

Die Bedeutung der proximalen Verlängerung

Junge Frauen mit frühem Stadium I-Krankheit, die Fruchtbarkeit zu erhalten möchten, können die Fruchtbarkeit zu erhalten Chirurgie oder Trachelektomie angeboten werden. In diesem Verfahren wird der tumortragenden Gebärmutterhals entfernt und der Uteruskörper ist an die Vagina mit Einfügung eines Cerclage Naht erneut anastomsed isthmisch Kompetenz während der Schwangerschaft [76] zu erhalten. Ein wichtiges Kriterium für die Chirurgie ist, dass das proximale Ende des Tumors 1 sein sollte,&# X000a0; cm oder mehr distal zu den inneren Muttertumorfreien Wieder Anastomose zu ermöglichen. Dies kann nicht zuverlässig klinisch von der Prüfungs Gynäkologen bestimmt werden und MRI wurde zur Vorhersage Einbindung des internen os durch Tumor eine zuverlässige Methode gezeigt werden, mit einer Empfindlichkeit von 100% und eine Spezifität von 96% [77], MRI wesentliche machen, wenn unter Berücksichtigung Trachelektomie.

Proximale Erweiterung des Tumors ist auch ein wichtiges Merkmal bei der Prognose mit höheren Stadium der Erkrankung bei Patienten vorherzusagen. In einer Studie mit 70 Patienten, die von Narayan et al. [78], das Vorhandensein von proximalen Verlängerung außerhalb des inneren Muttermund und Myometriums Invasion als auf MRI gesehen erhöht die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen auf 75% im Vergleich zu 11% bei Patienten ohne proximalen Verlängerung. Lymphknotenmetastasen wurden als mit Tumor beteiligt zu werden, wenn sie positive Tracer-Aufnahme auf FDG-PET-Scans nachgewiesen. Das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen hatte einen signifikanten negativen Zusammenhang mit krankheitsspezifischen und das krankheitsfreie Überleben [78].

Lymphknotenmetastasen

Innerhalb des Beckens, breitet sich Gebärmutterhalskrebs zuerst parametranen Knoten, dann zu Obturator, interne und externe Becken Knoten. In fortgeschritteneren Stadien der Erkrankung, iliaca und paraaortalen Knoten können beteiligt sein. In einem kürzlich erschienenen 25-Zentrum ACRIN / GOG Studie wurden lymphatische Metastasen in 55 von 161 Frauen (34%) mit frühem invasivem Gebärmutterhalskrebs, geprüft durch Lymphadenektomie gefunden. Von diesen 55 Frauen hatten 62% der niedrigen Becken beschränkt Metastasen (definiert als nicht iliaca einhergehen oder oben); 13% hatten iliaca Metastasen; und 9% hatten paraaortalen Metastasen [79]. Obwohl nicht in der FIGO Staging-System eingearbeitet, hat Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen signifikante prognostische und Behandlung Folgen. Die 5-Jahres-Überlebenszeit für Knoten-positiven Patienten ist 39-54% im Vergleich zu 67 bis 92% bei Patienten ohne Lymphknotenbefall [80. 81]. Im frühen Stadium Tumor, Beteiligung von jedem Knoten ist wichtig, da es Radiochemotherapie eine kurative Operation schließt allein, um entweder die Behandlung ändern oder debulking Chirurgie und neoadjuvante Radiochemotherapie. In höheren Stufe Tumoren Detektion paraaortalen Knoten ist für das Ausmaß des Strahlungsfeldes zu planen.

Auf Querschnittsbildgebung, ist Größe das Hauptkriterium verwendet Lymphknotenmetastasen zu diagnostizieren und die am häufigsten zitierte Schwelle, ab der ein Knoten bösartig angesehen wird 10&# X000a0; mm in Kurzachsendurchmesser. Weitere Merkmale der Bösartigkeit umfassen eine runde Form (für Knoten mit einer kurzen Achse Durchmesser zwischen 8 und 10&# X000a0; mm) [82], zentraler Nekrose, Weichgewebe des gleichen Signalintensität des Tumors innerhalb des Knotens und extrakapsulären Ausdehnung des Tumors über die Knoten capsule [83]. Das Vorhandensein von sichtbaren Nekrose innerhalb des Knotens, wie Taschen hoher T2-Signalintensität gesehen, hat einen positiven prädiktiven Wert von 100% für Lymphknotenbefall [84]. Umgekehrt sind eine lange dünne Form und ein Fett Hilus zugunsten eines gutartigen Knoten, obwohl vergrößert.

MRI und CT haben vergleichbare Gesamtgenauigkeiten in Lymphknotenmetastasen Erkennung [84]. Unter Verwendung von Standardgrößenkriterien, Empfindlichkeiten in der MRT sind niedrig, im Bereich von 29 bis 86% [46. 59. 66. 85]. CT und MRI sind unfähig micrometastases in normaler Größe Knoten zu erfassen, und reaktive Erweiterung von malignen Infiltration zu differenzieren. Die Leistung der MRI wird stark durch die Verwendung von Lymphknotenspezifische MRI-Kontrastmittel, wie beispielsweise ultrasuperparamagnetische Eisenoxidteilchen (USPIOs) verbessert. Diese werden intravenös zum Zeitpunkt der staging MRI dem Patienten verabreicht. Das Kontrastmittel wird über den Zwischenraum zu den Lymphknoten transportiert, wo sie von normalen Makrophagen aufgenommen werden. Die Anwesenheit von USPIOs innerhalb der normalen, Makrophagen beladene Knoten führt zu einem Verlust des Signals auf T2-gewichteten Sequenzen. In Lymphknoten durch Tumorablagerungen ersetzt gibt es keinen Signalverlust. Die Verwendung von USPIOs verbessert die Sensitivität der MRT (unter Verwendung von Standardgrößenkriterien von Knoten) von 29% auf 82-93%, während eine hohe Spezifität bei 97% beibehalten [46].

Studien in die diagnostische Leistung von FDG-PET / CT zeigen unterschiedliche Ergebnisse je nach Stadium des Primärtumors. FDG-PET / CT hat eine Sensitivität von 75-100% und eine Spezifität von 87-100% in fortgeschritten Krankheit (FIGO IIB bis IVB) [67. 86 &# X02013; 88]. Bei diesen Patienten durch den Nachweis unerwarteter Krankheit über das Becken oder retroperitoneum wie supra Lymphknotenmetastasen [89], zu verändern Management in einer signifikanten Anzahl von Patienten FDG-PET verbessert auch die anfängliche staging [90]. Im Gegensatz dazu ist der Wert der FDG-PET in der frühen Zeitpunkt Krankheit (FIGO I zu IIA) ist fraglich. Viele Studien haben niedrige Empfindlichkeiten berichtet für den Nachweis von Lymphknotenmetastasen, 25-73% im Bereich [91 &# X02013; 94]. Chao et al. [90] zu dem Schluss, dass PET / CT eine begrenzte Rolle für Patienten mit frühen Stadium der Erkrankung in Inszenierung und sollte nicht Lymphadenektomie für den Nachweis von Lymphknotenmetastasen ersetzen. Insgesamt FDG-PET / CT wird zunehmend zu Gebärmutterhalskrebs-Management integriert und eine starke Korrelation zwischen Vorbehandlung FDG-PET / CT-Lymphknoten-Status und Patienten krankheitsfreie Überleben [95] gefunden.

Ein Rezidiv

Gebärmutterhalskrebs Wiederholung wird als lokale Tumor Nachwachsen oder Entwicklung von Fernmetastasen definiert mindestens 6&# X000a0; Monate nach der primären Läsion regrediert. Resterkrankung ist das, was innerhalb von 6 offensichtlich ist&# X000a0; Monate der primären Behandlung. Etwa 30% der Frauen mit Gebärmutterhalskrebs sterben an Rest- oder erneut auftretende Erkrankung wird nach der primären Behandlung [96]. Sechzig Prozent der Rezidive treten innerhalb der ersten 2&# X000a0, Jahre nach einer ersten Behandlung und 90% von 5&# X000a0; Jahre [97]. Die Identifikation von Rezidiven ist wichtig, als Salvage-Therapie eine 5-Jahres-Überlebensrate von 46-52% im Vergleich zu 5% in unbehandelten Krankheit [98] hat. Die Mehrheit der Rezidive treten in den zentralen Becken. Eine retrospektive Studie in unserem eigenen Zentrum, 49 Patienten ausgewertet MRI Erscheinungen von rezidivierenden Gebärmutterhalskrebs bei, von denen 70,4% wieder aufgetreten innerhalb von 1&# X000a0; Jahr nach der Behandlung. Bei Patienten, die Strahlentherapie, waren 67% der Rezidive in der Zervix, während 87% der postoperativen Rezidiven im Scheidengewölbe waren. Nur 13% der Patienten hatten erneut auftretende Erkrankung außerhalb des Beckens ohne Nachweis von Beckenerkrankung [99].

So wie Primärstaging Erstversorgung diktiert, die Lage der erneut auftretende Erkrankung, Initialtherapie und klinischen Zustand des Patienten werden nachfolgende Behandlung zu bestimmen. Lokale erneut auftretende Erkrankung wird in der Vaginalmanschette (Abb.&# X000a0; 20) oder Beckenseitenwände (Abb.&# X000a0; 21) nach der Operation kann mit Radiochemotherapie behandelt werden. Bei Patienten, die bereits Radiochemotherapie, zentrale Wiederholung auf den Gebärmutterhals beschränkt und / oder Vagina kann behandelt werden mit Exenteration erhalten haben. Becken- Exenteration ist für junge Frauen reserviert mit geringer Komorbidität und einem zentralen Becken-Rezidiv ohne Peritonealdialyse Krankheit, Gefäß encasement, Beteiligung der Beckenwand oder Lymphknotenmetastasen [100]. In der Vergangenheit war CT unschätzbare in die Machbarkeit der Ausräumung der Vorhersage, aber dies nun durch PET / CT abgelöst wurde. Distant metastatische Erkrankung kann mit einer Chemotherapie behandelt werden.

Recurrent Gebärmutterhalskrebs. Sagittal T2-gewichteten Bild eine wiederkehrende Masse an der Scheidengewölbe zeigt (Pfeil ). Dieser Patient hatte nur zentrale Wiederholung lokalisiert und wäre daher geeignet für Becken Exenteration sein

Recurrent Gebärmutterhalskrebs. Axial Schräg T2-gewichteten Bild mit einer rezidivierenden rechten Beckenseitenwandmasse demonstriert (Pfeil ). Diese einhüllt die Arteria iliaca externa und Vene und erstreckt sich auf den knöchernen cortex. Dies würde nicht geeignet sein für Becken Exenteration .

Aufgrund seiner inhärenten Kontrastauflösung MRT ist bei der Unterscheidung von Strahlenfibrose von aktiven Erkrankung überlegen und ist erneut auftretende Erkrankung wird bei der Identifizierung von größeren Wert als CT. Im MRT erscheint erneut auftretende Erkrankung wird als eine Masse von mittleren bis hohen Signalintensität auf T2-gewichteten Sequenzen; etablierte Strahlentherapie Fibrose ist in der Regel niedriger Signalintensität auf T2-gewichteten Sequenzen. Allerdings kann die Differenzierung schwierig sein, vor allem in den ersten 6&x000a0 #; Monate nach der Strahlentherapie, wenn Bereiche mit hoher Signalintensität kann aufgrund einer Entzündung und Ödemen bestehen. Wo morphologischen Bildgebung suboptimal in dieser Differenzierung ist, haben wir, dass die funktionelle Bildgebung Hilfsmittel Diagnose gefunden. Dazu gehören dynamische Kontrastmittel-MRT, diffusionsgewichtete Bildgebung und FDG-PET / CT.

Dynamische Kontrastmittel-MRT mit der Analyse der Signalstärke-Zeit-Kurven hat gezeigt, dass die Fähigkeit der MRT zur Verbesserung der Tumorrezidiv nach Strahlentherapie zu erkennen. In einer Studie von Kinkel et al. [101], verglichen dynamischen Kontrastmittel-MRT mit Standard-T2-gewichteten Sequenzen, Spezifität und Genauigkeit von 22% und 68% auf 67% bzw. 83%. Die optimale Zeit Tumorverstärkung wurde zwischen 45 und 90 s [101] zu demonstrieren. Bei Patienten mit Verdacht auf Rezidiv Klinisch FDG-PET / CT wurde berichtet, in der Bestätigung der Anwesenheit oder Abwesenheit von Rezidiven mit Empfindlichkeiten von 90,3 genau sein&# X02212; 92,7% und Spezifität von 81&# X02212; 100% [102. 103]. Dies ist eine höhere Empfindlichkeit als CT und MRI allein für wiederkehrende Erkrankung festzustellen.

Die Abgrenzung von Fisteln

MRT ist bei Patienten, dem CT Strahlentherapie in Behandlung Komplikationen und Auswirkungen der Behandlung von rezidivierender Erkrankung zu unterscheiden. Fisteln können als Folge von primären oder rezidivierenden Tumors oder als Folge einer Operation oder Strahlentherapie und führen zu einer erheblichen Morbidität [104] auftreten. Vaginal-Fisteln sind in der Regel entweder vesicovaginal oder enterovaginale, und sind die häufigste Art von Fisteln bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs [105]. Das Erscheinungsbild einer Fistel in der MRT abhängig davon, ob es mit einem Fluid, Luft oder einer Kombination aus beiden gefüllt ist. Auf T2-gewichteten Bildern wird eine Fistel typischerweise als eine hohe Signalintensität mit Flüssigkeit gefüllte Kommunikation (Abb.&# X000a0; 22). Ein mit Luft gefüllter Darm-Trakt produziert niedrige Signalintensität in der MRT. Die sagittale Ebene ist für die Detektion von vaginalen Fisteln bevorzugt, da sie eine optimale Darstellung der Störung des hinteren Blasenwand in einer Vesikovaginale Fistel und Diskontinuität des hinteren Scheiden oder Rektumvorderwand in einer rectovaginal Fistel ermöglicht.

Gebärmutterhalskrebs und rectovaginal Fistelbildung. Sagittal T2-gewichteten Bild zeigt einen großen Tumor, der die gesamte Zervix ersetzt und erstreckt sich in das Myometrium und bis zu den internen os. Es gibt eine Fistel zwischen Vagina und der vorderen Rektum .

In einer prospektiven Studie an unserer Hochschule durchgeführt, 15 Patienten mit klinischen Symptomen, die auf einer vaginalen Fisteln wurden ausgewertet. MRI indentified richtig neun der zehn Fisteln bei der Operation bestätigt [106] und zwischen Fisteln sekundär, um eine Wiederholung und solche Wirkungen sekundär Strahlentherapie richtig unterschieden. Basierend auf unseren Ergebnissen schlossen wir, dass die MRT den Kurs zu demonstrieren, Umfang und Komplexität der vaginalen Fisteln genau ist, und die damit verbundenen aktiven oder erneut auftretende Erkrankung wird bei der Aufdeckung.

Follow-up nach Trachelektomie

MRI wird routinemäßig zur Überwachung eingesetzt frühen Rezidiv bei Frauen zu erkennen, die Trachelektomie unterzogen wurden [107]. Rezidivraten Trachelektomie folgenden sind niedrig, mit einem Wert von 4% angegeben [108]. Es ist wichtig, sich bewusst normalen MRT postoperativen Erscheinungen zu sein und in der Lage sein zwischen normalen Erscheinungen (Abb zu unterscheiden.&# X000a0; 23) und die erneut auftretende Erkrankung (Abb.&# X000a0; 24) zu vermeiden Fehlinterpretation. Bei der Arbeit in unserer Einrichtung durchgeführt, drei wichtige Erscheinungen wurden nach Trachelektomie beobachtet, die als normal und nicht erneut auftretende Erkrankung [107] sollte anerkannt werden. In 56% der Patienten gab es eine posterior &# X02018; Verzieh&# X02019; der vaginalen Wand, die die Autoren bezeichnet a &# X02018; neo-Fornix&# X02019; (Feige.&# X000a0; 23). In 6%, diffuse Verdickung der Scheidenwand vorhanden war bis zu 1&# X000a0; Jahr nach der Operation und langsam ohne Behandlung. Drittens 4% der Patienten hatten Hämatome in der Scheidenwand langsam lösen. Suture Artefakte treten auch aus uterovaginalem anastomotic Cerclage Nähte während des Verfahrens verwendet. Bis heute haben diese die diagnostische Fähigkeit der MRI beschränkt. Becken- lymphocoeles und gleichzeitige gutartigen Erkrankungen (Endometriose und Adenomyosis) waren auch gemeinsame Erkenntnisse.

Post-Trachelektomie Aussehen. Sagittal T2-gewichteten Bild folgende Fruchtbarkeit zu erhalten Chirurgie für frühen Stadium Gebärmutterhalskrebs. Der Gebärmutterhals ist mit einer Manschette von Scheidengewölbes und Parametrium entfernt. Die untere Uterinsegment wurde anastomsed .

Recurrent Gebärmutterhalskrebs. Sagittal T2-gewichteten Bild eine wiederkehrende Masse zeigt (Pfeil ) An der utero-vaginale Anastomose in einem Patienten, der eine frühere Trachelektomie hatte

Die Planung der Strahlentherapie

In den letzten Jahrzehnten haben Fortschritte in der Strahlentherapie-Geräte in der hochpräzisen Strahlentherapie Techniken geführt, wie konforme und intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT). Die erhöhte Konformalität der modernen Strahlentherapie Design erfordert verbesserte Einrichtung des Tumors (brutto Tumorvolumen) für die Behandlung abgrenzen. CT ist der aktuelle Standard Bildgebungsmodalität für Strahlentherapieplanung hat aber schlechtere Weichteilkontrast zu MRT. Die Bruttotumorvolumen auf CT wurde als die auf MRI [75] gemessen wesentlich größer erwiesen. Entscheidend ist daher, dass CT mit MRI korreliert ist, wenn der Bruttotumorvolumen definieren. Die Co-Registrierung von MRT und CT-Bilder mit einer Strahlentherapie Planungssysteme ist Gegenstand der laufenden Forschung.

Schlussfolgerung

Imaging hat in den letzten Jahren in der Behandlung von Patienten mit gynäkologischen Krebserkrankungen an Bedeutung gewonnen zu erhöhen. Dieser Trend spiegelt den Wunsch, präzise Inszenierung und Früherkennung von Krankheiten erhalten eine optimale Behandlung zu gewährleisten und die Morbidität und Mortalität zu minimieren. MRI, wenn auch nicht offiziell im FIGO Staging-System integriert, ist weit verbreitet als die zuverlässigste Bildgebungsmodalität für die Inszenierung akzeptiert und Follow-up. In Endometriumkarzinom ist die MRT genau in der Tiefe myometrische Verlängerung und zervikale Erweiterung der Beurteilung, so dass für die selektive Lymphknoten Probenahme oder Lymphadenektomie. Bei Gebärmutterhalskrebs ist die MRT wichtig in lokalen Staging und proximalen Verlängerung von Tumoren bei jungen Frauen auf Machbarkeit der Fruchtbarkeit Erhaltung Chirurgie bei der Beurteilung. Zusammenfassend wird die Rolle der MRT inzwischen gut etabliert und zukünftige Protokolle können auch funktionelle Bildgebungstechniken integrieren, die sowohl morphologische und biologische Informationen integrieren, die als Frühindikatoren für die Behandlung angesprochen bieten versprechen.

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