JCO Journal of Clinical Oncology, Lymphom heilbar.

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  • © 2003 der American Society of Clinical Oncology

Primäre Zentralnervensystem Lymphom: eine heilbare Hirntumor

ONCE Ein seltener Tumor und das Thema Einzelfallberichten, primären ZNS-Lymphom (PCNSL) befällt nun etwa 1.000 Menschen in den Vereinigten Staaten jedes Jahr. Obwohl weniger häufig als Gliome, hat PCNSL die Aufmerksamkeit der Neuro-Onkologen aus mehreren Gründen gefangen. Zunächst entsteht aus einem Zelltyp normalerweise nicht in CNS. Zweitens kann es vollständig entweder mit Kortikosteroiden oder Schädelbestrahlung regredieren, nur zu wiederholen, und wie Glioblastoma multiforme, es tötet die meisten Patienten innerhalb eines Jahres oder zwei. Drittens ist die Blut-Hirn-Schranke (BBB) ​​von entscheidender Bedeutung, da ein Großteil des Tumors hinter intaktem BBB befindet, und oft nicht röntgenologisch sichtbar gemacht werden. 1 Viertens, im Gegensatz zu malignen Gliomen, eine angemessene Behandlung von PCNSL kann in ein verlängertes Überleben und sogar heilen führen. Eine solche gute Ergebnisse erzielt man nur, wenn eine Chemotherapie in der Behandlung einbezogen wird. 2-. 5 Die dramatischen Vorteile der Chemotherapie wurden in einer Reihe von Phase-II-Studien beobachtet, die die Überlegenheit von hochdosiertem Methotrexat als Teil des anfänglichen Therapieplan gezeigt, verglichen mit einer Strahlentherapie allein. Diese Phase-II-Erfahrungen noch nie in einer randomisierten prospektiven Phase-III-Studie bestätigt worden, und an dieser Stelle ein solcher Versuch würde wahrscheinlich nicht und sollte nicht durchgeführt werden, vor allem wegen der geringen Anzahl der Patienten. Die Ermittler im Vereinigten Königreich haben versucht, eine solche randomisierte Phase-III-Studie, aber beendet sie nach 7 Jahren wegen ungenügender Einschreibung. 6 Zudem sind die meisten Ärzte, die PCNSL behandeln würden nicht bereit sein, Patienten mit Schädelbestrahlung allein als Kontrollarm und einer Chemotherapie-basierte Behandlung als «experimentell» Arm einer Studie statistisch zu verteilen. Folglich hat die Chemotherapie zum Standard geworden; während dies auf unvollkommenen Beweis basiert, scheint die Überlegenheit der Chemotherapie-basierten Regimen auf Strahlung allein dennoch solide und konsequent unter den vielen bisherigen Studien berichtet.

In dieser Ausgabe von der Journal of Clinical Oncology, zwei weitere Studien liefern Validierung des Wertes der Chemotherapie für PCNSL, wobei sowohl alleine bessere Ergebnisse über historische Behandlung mit Strahlentherapie berichten. In dieser Ausgabe von der Journal of Clinical Oncology. Poortmans et al 7 Bericht über eine europäische Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs-Studie enthält hochdosierte Methotrexat, Teniposid, Carmustin und intrathekale Therapie vorangegangenen 40 Gy der Ganzhirnbestrahlung. Die Gesamt-Ansprechrate am Ende der Behandlung betrug 81%, und die mediane Überlebenszeit betrug 46 Monate. Allerdings wurden diese hervorragenden Ergebnisse mit signifikanten akuten im Zusammenhang mit Chemotherapie Toxizität und einer 10% toxischen Todesrate in Verbindung gebracht. In der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs-Studie, diese Rate wurde eine hohe Toxizität beobachtet, obwohl Patienten, die älter als 65 Jahre nach dem Protokoll ausgeschlossen. Da das mittlere Alter der Patienten PCNSL etwa 60 Jahren, fast die Hälfte aller potenziellen PCNSL Patienten wurden deshalb von dieser Studie ausgeschlossen. Die meisten Studien bisher berichtet haben die kritischen Einfluss des Alters auf das Ergebnis festgestellt; unabhängig von der Behandlung zu tun ältere Patienten deutlich schlechter als bei jüngeren Patienten. Folglich kann die ausgezeichnete Ergebnisse berichtet von Poortmans et al nicht auf diese älteren Patienten PCNSL verallgemeinert werden. Darüber hinaus würde man auch die Toxizität antizipieren mit diesem Ansatz behandelt bei älteren Patienten wesentlich höher sein.

Pels et al 8 Bericht über die erweiterte Erfahrung einer deutschen Gruppe, die für PCNSL Chemotherapie als alleinige Behandlung eingesetzt. Mit Hilfe eines komplizierten Drei-Zyklus-Schema, die enthalten hochdosierte Methotrexat und hochdosierten Cytarabin, Vincristin, Ifosfamid, Cyclophosphamid, Vindesin, Dexamethason, und Triple intrathekale Therapie erreichten die Autoren eine 71% Ansprechrate und eine mediane Überlebenszeit von 50 Monaten . Sie schrieb alle Patienten in die Studie unabhängig von Alter oder Performance-Status, und bestätigt frühere Beobachtungen, dass Patienten, die älter als 60 Jahre war wesentlich schlimmer, mit einem 5-Jahres-Überlebensrate von 19%, verglichen mit 75% bei jüngeren Patienten. Schwere Myelosuppression war signifikant, und 9% starben an behandlungsbedingte Toxizität. Angesichts der Grad der Myelosuppression und die Biologie der PCNSL, sollte man den Einbau von Cyclophosphamid und Ifosfamid in diesem Behandlungsprogramm Frage, da weder die BBB gut und Cyclophosphamid Cyclophosphamid in der eindringt, Doxorubicin, Vincristin und Prednison-Therapie ineffektiv für PCNSL. 9, 10 Folglich können diese Mittel beigetragen haben wenig mehr als Toxizität dieser Therapie.

Diese Studien bestätigen erneut die Bedeutung der Chemotherapie für PCNSL, und die Frage ist nicht, ob eine Chemotherapie verabreicht werden sollte, aber was ist die beste Therapie? Hochdosierte Methotrexat ist die einzelne Wirkstoff in PCNSL, aber was ist die optimale Dosis und kann es als ein einzelnes Mittel gegeben werden, oder ist eine Kombinationstherapie erforderlich? Ein kürzlich veröffentlichter Bericht auf einem National Cancer Institute geförderte Neue Ansätze in der Gehirntumortherapie Konsortium Studie von Single-Agent hochdosierten Methotrexat als alleinige Behandlung eine 74% Response-Rate gezeigt, aber die Patienten im Median 12,8 Monate von der Diagnose rezidivierender, was bedeutet, dass mindestens die Hälfte der Patienten einen Rückfall während sie noch Therapie Induktion oder Aufrechterhaltung erhielten. 5 Diese Ergebnisse wurden als positiv interpretiert, aber eine ähnlich gestaltete Studie von Herrlinger et al wurde früh wegen eines niedrigen Ansprechrate (29,7% vollständige Antwort) und eine hohe Inzidenz von progressiver Erkrankung während der Behandlung (37,8%) beendet; sie berichtet eine vergleichbare mittlere rezidivfreie Überleben 13,7 Monate. 11 Diese beiden Studien kombiniert würden, dass die Single-Agent hochdosierten Methotrexat legen nahe, selbst wenn sie bei 8 g gegeben / M 2 ist unzureichend Behandlung für PCNSL. Dies ist nicht verwunderlich angesichts der Leichtigkeit von Methotrexat Widerstand in Leukämiezellen induziert und die Rolle der Kombinationstherapie-Lymphom in jedem anderen Organ Website bei der Ausrottung. 12 Darüber hinaus induziert Einzelwirkstoff hochdosierten Methotrexat verschiedene genomische zelluläre Reaktionen als Methotrexat-basierten Kombinationstherapie, die einen Einblick in Ansprechen auf das Medikament liefern. 13 Wenn mehrere Mittel verwendet werden sollen, haben die anderen Drogen klar Wirksamkeit gegen PCNSL? Alkylierungsmitteln sind ein wichtiger Bestandteil jeder Therapie entwickelt vergleichbare systemische Non-Hodgkin-Lymphome zu behandeln, aber die meisten sind nicht in der Lage, die intakte BBB einzudringen. Mittel wie Procarbazin, Thiotepa, Temozolomid und die Nitrosoharnstoffverbindungen sind wahrscheinlich das erfolgreichste zu sein und haben eine gewisse Wirksamkeit unter Beweis gestellt. 3, 14-. 16 Jedoch ist die optimale Kombination noch definiert werden. Schließlich erste Versuche von Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation rescue haben einige potenziell spannende Ergebnisse. 17, 18 Dieser Ansatz könnte sich die bestmögliche Nutzung der Chemotherapie bei der Behandlung von PCNSL zu sein und erlauben Strahlung verschoben werden, aber dies erfordert eine weitere Studie.

Die Strahlentherapie ist häufig bei der Behandlung von älteren Patienten eliminiert verschoben, da das Risiko einer dauerhaften Neurotoxizität unannehmbar hoch ist; jedoch ist es eine aktive Behandlung gegen PCNSL, und seine Rolle, vor allem bei jüngeren Patienten, ist unklar. Ein einziger Bericht schlägt vor, dass eine Reduktion von 40 auf 30 Gy der Ganzhirnbestrahlung mit Cyclophosphamid kombiniert, Doxorubicin, Vincristin und Prednison-basierte Chemotherapie Krankheitskontrolle Kompromisse. 19 jedoch Patienten, die eine komplette Remission nach Methotrexat-basierte Chemotherapie erreichen kann von einer Dosis von Strahlentherapie profitieren, ohne erhebliche neurocognitive Schaden, vor allem bei jüngeren Patienten zu Krankheitsbekämpfung beitragen könnte. 4

Keine Studie, bis heute hat Untersuchung der Biologie von PCNSL in das Behandlungsprotokoll aufgenommen. Bemühungen in diesem Bereich weitgehend durch die Tatsache vereitelt worden, dass, weil die meisten Patienten, die durch stereotaktischen Biopsie diagnostiziert werden, wird wenig Gewebe erhalten und häufig nicht als Teil eines Tumorbank eingefroren. Dennoch erleichtern Anstrengungen in diesem Bereich letztlich unsere Wahl der Behandlung für den einzelnen Patienten und ermöglichen es uns, zu verstehen, wie ein Lymphom in einem Organ entsteht, die keine Lymphsystem oder Lymphknoten hat. Berichtet klinischen Studien, einschließlich der zwei in dieser Ausgabe von der Journal of Clinical Oncology, zeigen eine der spannendsten Aspekte der effektiven Behandlung für PCNSL: Diese Patienten können von einem bösartigen Hirntumor erholen. Das Gehirn ist ein gnaden Organ, und es hat eine langjährige Sorge, dass selbst wenn eine wirksame Therapie für maligne primäre Hirntumoren verfügbar geworden waren, zur Beseitigung des Tumors nicht unbedingt übersetzen in verbesserte neurologische Ergebnis für die Patienten. Allerdings dient PCNSL als ein leuchtendes Beispiel dafür, dass dies nicht der Fall ist. Wenn die Behandlung wirksam ist und nicht beschädigt das Gehirn, machen die Patienten eine bemerkenswerte Erholung und kann sehr produktiv und Nutzungsdauer führen. Dieses Beispiel hat Auswirkungen, die weit über die spezifische Situation der PCNSL erstrecken und hallt im gesamten Gebiet der Neuroonkologie. Ja, Hirntumorpatienten können wiederhergestellt werden, und es ist unsere Pflicht, die Behandlungen zu identifizieren, dem die Wiederherstellung durchführen wird.

AUTORIN Offenlegung möglicher INTERESSENKONFLIKT

Der Autor zeigte keine potenziellen Interessenkonflikte.

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