Hyponatriämie effects_2

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Die Kontrolle über schwere Hyponatriämie mit DDAVP

Stellen Sie sich eine ältere Patienten, der mit hypovolemic Hyponatriämie (Natrium von 115 mM) und moderate Verwirrung. Wie würden Sie diese Patienten behandeln?

Der typische Ansatz könnte eine langsame Infusion von 3% Natriumchlorid sein. Das Vorhandensein der neurologischen Symptome unterstützt die Verwendung von hypertonischer Salzlösung. Jedoch Patienten mit hypovolämischen Hyponatriämie sind mit einem hohen Risiko für Über Korrektur ihrer Natrium. Ein gemeinsamer Kompromiss zwischen diesen beiden Bedenken wäre hypertonen Kochsalzlösung zu verwenden, aber bei einer niedrigen Infusionsrate.

Dieser Ansatz hat zwei scheinbar widersprüchliche Mängel (Abbildung unten). Erstens ist es zunächst zu konservativ. Mäßig symptomatische Hyponatriämie ist potentiell gefährlich, vor allem, wenn das Natrium weiter fallen sollten. Zum Beispiel empfehlen europäischen Richtlinien eines einzelnen Bolus von 2 ml / kg 3% Kochsalzlösung, vielleicht genug, um die Natrium um 1-2 mM / l zu steigern. Zweitens wird langsam Ersttherapie immer noch den Patienten mit hohem Risiko für Überkorrektion verlassen (weiter unten erläutert).

Dieser Beitrag untersucht, einen alternativen Ansatz, der gleichzeitig für aggressivere Erstbehandlung erlauben kann, während spätere Überkorrektur zu vermeiden.

Physiologie von Natrium Überkorrektur

Die Adrogue-Madias Gleichung wird normalerweise verwendet, um die Änderung in Natrium in Reaktion auf eine IV-Flüssigkeit vorherzusagen (beispielsweise wird er in MDCalc gebaut). Dies ist eine einfache Formel, ein gewichtetes Mittel der Natriumkonzentration der infundierten Fluids mit der Natriumkonzentration der Körperflüssigkeit auf Basis nimmt. Dieselben Grundsätze könnten verwendet werden, um die endgültige Natriumkonzentration zu bestimmen, ob zwei Lösungen mit unterschiedlichen Natriumkonzentration in einem Labor gemischt wurden:

Die Adrogue-Madias Formel funktioniert gut für die Vorhersage unmittelbar Änderungen in der Natriumkonzentration (zum Beispiel bolusing Flüssigkeit). Die Schwäche der Formel ist, daß es doesn t die Nieren zu berücksichtigen. So im Laufe der Zeit verliert der Adrogue-Madias Formel Vorhersagefähigkeit, weil es oft nicht vorhersehbar ist, wie die Nieren Wasser zu handhaben werden.

Überkorrektur von hypovolämischen Hyponatriämie ist ein typisches Beispiel eines Ausfalls der Adrogue-Madias Formel. Die Physiologie des hypovolämischen Hyponatriämie ist unten gezeigt. In Reaktion auf cerebrale Hypoperfusion, sondert das Gehirn Vasopressin (a.k.a. antidiuretischen Hormon). Vasopressin hat Auswirkungen vasopressor und verursacht auch Retention von freiem Wasser durch die Nieren, die beide bei den Bemühungen um die Perfusion zu unterstützen. Freie Wassereinlagerungen verursacht Hyponatriämie. Das ist kein Fehler, sondern evolutionäre Weisheit Begünstigung Perfusion über normonatremia.

Wenn ein Patient mit hypovolemic Hyponatriämie wird verbessert Volumen wieder zum Leben erweckt, an einem bestimmten Punkt Perfusion und diese absperrt Vasopressin (Abbildungen unten). Ohne Vasopressin, scheiden die Nieren schnell Wasser, eine gefährlich schnelle Normalisierung des Serum-Natrium verursacht.

Vielleicht die wichtigste Kontraindikation für DDAVP ist Unfähigkeit orale Flüssigkeitszufuhr zu steuern (z.B. aufgrund psychogener Polydipsie). Wenn DDAVP gegeben wird und weiterhin der Patient erhebliche Flüssigkeitsaufnahme zu haben, wird dies die Hyponatriämie verschärfen.

Patienten mit reinem hypervolemic Hyponatriämie (z Herzinsuffizienz, Zirrhose) nicht von diesem Ansatz profitieren. Diese Patienten haben in der Regel mild Hyponatriämie und selten über richtig ihre Natrium, so gibt es wenig Grund für DDAVP. Zusätzlich würde hypertonen Salztherapie Volumenüberlastung verschlimmern. Jedoch für einen Patienten mit multifaktorielle Hyponatriämie (zum Beispiel ein Patient mit schwerer Hyponatriämie aufgrund leichter Herzinsuffizienz, Bier potomania und Thiazid-Diuretika), eine proaktive Strategie DDAVP noch können zusammen mit Furosemid Harnausscheidung in Betracht gezogen werden.

Für Patienten mit SIADH aufgrund einer chronischen Stimulus (z.B. Malignität), gibt es wenig Nutzen aus DDAVP Verabreichung. Allerdings gewann DDAVP t verletzt entweder (es wird wahrscheinlich keine Auswirkungen haben). Bei Patienten mit SIADH durch umlegbare Faktoren (zum Beispiel Übelkeit, Medikamente), kann DDAVP von Vorteil sein, weil solche Patienten können über korrigieren, nachdem die Ursache für SIADH entfernt wird. Insgesamt sollte eine proaktive DDAVP Strategie für jeden Patienten mit SIADH gut funktionieren.

Der Nachweis der proaktiven DDAVP Strategie unterstützen

Sood 2013 berichtet, eine Reihe von 24 Patienten mit Natrium zugelassen lt; 120 mM mit einer Kombination von DDAVP und hypertonen Kochsalzinfusion behandelt. Diese Autoren wurden gezielt einen Anstieg von Natrium lt; 6 mM innerhalb der ersten 24 Stunden, und erreicht einen durchschnittlichen Anstieg von 5,8 mM / L. Keiner der Patienten hatte eine übermäßige Korrektur. Insgesamt schien die Adrogue-Madias Gleichung Änderungen in Natrium zur Vorhersage recht gut:

Obwohl dies eine unkontrollierte Fallserien ist, hat es die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Ansatzes unterstützen. Der einzige bemerkt unerwünschte Ereignis war ein Patient, der Lungenödem erfordern Harnausscheidung entwickelt.

Eine aktuelle systematische Überprüfung der DDAVP Nutzung festgestellt, dass die proaktive Strategie mit der geringsten Häufigkeit von Überkorrektur verbunden war. Jedoch wurde dieser Nachweis meist aus der Sood Studie (MacMillan 2015) abgeleitet.

Vaptans = Das Gegenteil von DDAVP

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