Managing Preexisting Diabetes …

Managing Preexisting Diabetes …

Managing Preexisting Diabetes ...

Verwalten Preexisting Diabetes für Schwangerschaft

Dieses Dokument stellt Konsensus-Panel Empfehlungen für die medizinische Betreuung von schwangeren Frauen mit Diabetes bereits existierenden, einschließlich Typ 1 und Typ-2-Diabetes. Die Absicht ist es Klinikern mit dem breiten Spektrum von Problemen umgehen zu helfen, die im Management von Diabetes entstehen vor und während der Schwangerschaft und Frauen mit Diabetes für die Behandlung vorzubereiten, die Komplikationen in den Jahren nach der Schwangerschaft verringern kann. Eine eingehende Diskussion der Beweise, die Empfehlungen Unterstützung wird in dem Buch vorgestellt, Verwaltung von Preexisting Diabetes und Schwangerschaft. verfasst von der Konsensus-Panel und von der American Diabetes Association (ADA) im Jahr 2008 veröffentlicht (1). Eine Konsenserklärung auf geburtshilfliche und postpartale Management werden separat angezeigt.

Die Empfehlungen sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die bekannt sind oder positiv für Mutter und Neugeborene in Schwangerschaften kompliziert durch Diabetes beeinflussen geglaubt. Das Bewertungssystem von der ADA angepasst wurde verwendet, um die Beweise zu klären und zu kodifizieren, die die Grundlage für die Empfehlungen (2) bildet. Leider gibt es einen Mangel an randomisierten kontrollierten Studien (RCT) der verschiedenen Aspekte der Behandlung von Diabetes und Schwangerschaft. Daher oft unsere Empfehlungen basieren auf Studien in nicht-schwangeren Frauen mit Diabetes oder nicht-diabetischen Schwangeren durchgeführt wird, sowie auf Peer-Review-Erfahrung vor und während der Schwangerschaft bei Frauen mit Diabetes bereits existierenden (3 &# X02013; 4). Wir haben auch überprüft und angepasst bestehenden Diabetes und Schwangerschaft Richtlinien (5 &# X02013; 10) und Leitlinien für Diabetes-Komplikationen und Komorbiditäten (2, 3, 11 &# X02013; 14).

I. VERWALTUNG vorbestehenden DIABETES für Schwangerschafts-

A. Organisation von Vorverständnis und Schwangerschaft Pflege

Empfehlungen

Frauen mit Diabetes und gebärfähigen Alter sollten über die Notwendigkeit für eine gute Blutzuckerkontrolle vor der Schwangerschaft erzogen werden und in effektive Familienplanung beteiligen. (E)

Wann immer möglich, organisieren multidisziplinäre patientenzentrierten Team Pflege für Frauen mit vorbestehenden Diabetes in Vorbereitung auf die Schwangerschaft. (B)

Frauen mit Diabetes, die bereits schwanger sind, sollten ausgewertet und, falls angezeigt, für diabetische Nephropathie behandelt, Neuropathie und Retinopathie, sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), Hypertonie, Dyslipidämie, Depressionen und Schilddrüsenerkrankungen. (E)

Medikation sollte vor der Empfängnis ausgewertet werden, da Medikamente zur Behandlung von Diabetes häufig verwendet und ihre Komplikationen kontraindiziert sein können oder nicht, in der Schwangerschaft, einschließlich Statine, ACE-Inhibitoren, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB), und die meisten nichtinsulin Therapien empfohlen. (E)

Weiter multidiscipline patientenzentrierten Team Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Geburt. (E)

Regelmäßige Nachuntersuchungen sind wichtig für die Anpassungen im Plan Behandlung Stadium der Schwangerschaft, Blutzucker- und Blutdruckkontrolle, Gewichtszunahme, und individuelle Bedürfnisse der Patienten im Zusammenhang. (E)

Erziehen schwangere Frauen mit Diabetes über die starken Leistungen von 1 ) Langfristige CVD Reduktion von Risikofaktoren, 2 ) Stillen, und 3 ) Wirksam Familie mit guten glykämischen Kontrolle vor der nächsten Schwangerschaft planen. (E)

Schwangerschaft tiefgreifend beeinflusst die Behandlung von Diabetes (15 &# X02013; 18). Plazentare Hormone, Wachstumsfaktoren und Zytokine bewirken eine schrittweise Erhöhung der Insulinresistenz, eine intensive medizinische Ernährungstherapie erforderlich macht und häufig angepasst Insulinverabreichung Hyperglykämie gefährlich für den Fötus zu verhindern. Insulinresistenz erhöht das Risiko von Ketoazidose in Reaktion auf die Belastung der gleichzeitigen Krankheiten oder in der Behandlung von obstetrical Komplikationen verwendeten Arzneimittel. Insulin-induzierte Hypoglykämie ist schneller in Beginn während der Schwangerschaft und eine Gefahr für die gravida, insbesondere bei Patienten mit Typ 1 Diabetes. Frauen mit Typ-2-Diabetes oft beginnen Schwangerschaft mit ausgeprägten Insulinresistenz und Fettleibigkeit, zu sichern optimalen glykämischen Kontrolle auf die Schwierigkeit hinzugefügt wird.

Diese Herausforderungen führten zur Entwicklung von multidisziplinären Programme an Kompetenzzentren, die sich stark von Müttern reduziert, fetalen und neonatalen Komplikationen. Allerdings populationsbasierte Daten weiterhin überschüssige Raten von angeborenen Fehlbildungen und perinatale Morbidität und Mortalität (1) zu zeigen. Erweiterte Anstrengungen sind notwendig, um einen besseren Zugang zu pränatalen Pflegequalität und eine verbesserte glykämische Kontrolle während der Schwangerschaft bei Patienten mit Diabetes (4, 19 &# X02013; 27). Modelle der Versorgung mit einem verantwortlichen Patienten in den Mittelpunkt des Management-Teams (2, 28 &# X02013; 31) haben die besten Erfolg hatte. Das Buch, Verwaltung von Preexisting Diabetes und Schwangerschaft (1) enthält eine vollständige Diskussion über die Rolle der verschiedenen Ärzten in multidisziplinären Diabetes und Schwangerschaft Programme.

Es ist wichtig, Komponenten der Pflege zu integrieren entwickelt langfristige Gesundheit von Müttern mit besonderem Bezug auf CVD und diabetischen mikrovaskulären und neurologischen Komplikationen zu profitieren. Glücklicherweise gibt es Hinweise darauf, dass eine Schwangerschaft nicht ein unabhängiger Risikofaktor für langfristigen Verlauf der mikrovaskulären Komplikationen (32 &# X02013; 35). Wir brauchen jedoch mehr Daten über den Einfluss von Zucker, Blutdruck, Lipide, Albuminurie, oxidativer Stress und Entzündung während der Schwangerschaft auf die langfristige Risiko von CVD. Kliniker können die Vorteile der erhöhten Motivation von schwangeren Frauen mit Diabetes nehmen Verhaltensweisen und Selbstmanagementfähigkeiten zu lehren, die CVD-Risikofaktoren steuern, sind zu erwarten. Für eine optimale Langzeitergebnisse, müssen wir Wege finden, nahtlose Fortsetzung der verstärkten Management zu fördern, in den Jahren nach der Schwangerschaft und in Vorbereitung auf die nächste gewünschte Konzeption.

Erstbeurteilung

Empfehlungen für die Überprüfung der Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Zu Beginn der preconception Versorgung, oder in ihrer Abwesenheit, früh in der Schwangerschaft, eine komplette medizinische Untersuchung sollte durchgeführt werden:

den Patienten zu klassifizieren und die Anwesenheit von Diabetiker, Herz-Kreislauf-, Schilddrüse oder Geburtskomplikationen erfassen

Bewertung Geschichte der Essgewohnheiten, körperliche Aktivität / Bewegung und psychosoziale Probleme

Rat der Patient auf die Prognose

Set Erwartungen für die Patientenbeteiligung

unterstützen einen Managementplan mit Teampflege Mitglieder formulieren

eine Grundlage für die kontinuierliche Betreuung und Labortests

Die Bewertung sollte die Geschichte der vor Schwangerschaften und Komorbiditäten wie Dyslipidämie und anderen kardialen Risikofaktoren, Hypertonie, Albuminurie, Variante Symptome von Herz-Ischämie oder Versagen und periphere arterielle Verschlusskrankheit, Symptome von Neuropathien, Hypoglykämie Bewusstsein und schwere Hypoglykämien, Darmsymptome überprüfen , Zöliakie, Schilddrüsenerkrankungen und Infektionskrankheiten, sowie frühere Diabetes-Aufklärung, Behandlung und Vergangenheit und Gegenwart Grad der glykämischen Kontrolle.

Zusätzlich geburtshilfliche Untersuchung zu veranschlagen, sollte körperliche Untersuchung Blutdruckbestimmung sitzen (11), orthostatische Herzfrequenz und Blutdruck Reaktionen, wenn angegeben (36); Schilddrüse Palpation; Auskultation für carotis und femoralis bruits, Palpation von dorsalis pedis und tibialis Impulse; An- / Abwesenheit von Achilles Reflexe und die Bestimmung der Vibration und Monofilament Gefühl in den Füßen (37); und visuelle Inspektion beider Füße.

Empfehlungen für Labortests entsprechend der Beurteilung des Patienten&# X02019; s Zustand aufgelistet sind in Tabelle 1 Obwohl einige Komplikationen können mit optimalen Medikamente während der Schwangerschaft nicht behandelt werden, deren Identifizierung ermöglicht verstärkte Management nach der Geburt. Alle Vorurteils oder schwangere Patienten sollten für A1C, Lipidprofil, Eisenstatus, Schilddrüsen-Status, Steatose, Albuminurie und diabetische Retinopathie getestet werden. Ausgewählten Patienten müssen Elektrokardiogramm (ECG) oder Echokardiographie aufgrund des Risikos der koronaren Herzerkrankung (CHD), die mit dem Alter und der Dauer der Diabetes oder Symptomatologie. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, ohne den letzten Tests sollten für die Vitamin-B12-Status und Zöliakie aufgrund der Assoziation mit der Krankheit produzierenden Autoimmunität gescreent werden. Patienten mit Zufallsurinalbumin-to-Kreatinin-Verhältnis (ACR) am oberen Ende des normalen Frauen (25&# X02013; 29 &# X003bc; g / mg) für Mikroalbuminurie von einer 24-Stunden-Sammelurin profitieren. Patienten mit Proteinurie auf Peilstab sollte eine 24-Stunden-Urin für die gesamte Urin-Protein und Kreatinin-Clearance (CrCl) haben.

Labor- und spezielle Prüfungs Komponenten der anfänglichen und einer abschließenden Bewertung von schwangeren Frauen mit bereits existierenden Typ 1 oder Typ-2-Diabetes (zusätzlich zu den üblichen pränatalen Labortests)

Ein Fokus auf den Komponenten der umfassenden Diabetes Auswertung (Tabelle 7 in Standards der medizinischen Versorgung in Diabetes&# X02014; 2008 [2]) wird die Gesundheitsversorgung Team unterstützen eine optimale Verwaltung der Frau zu schaffen, mit Diabetes in der preconception Zeitraum bereits existierenden und während der Schwangerschaft.

B. glykämische Kontrolle

1. Die perinatale Ergebnis und glykämischen Ziele

Empfehlungen

Vor der Schwangerschaft, um überschüssige Aborte und schweren angeborenen Fehlbildungen zu verhindern, ist Ziel A1C so normal wie möglich, ohne signifikante Hypoglykämie. (B)

Gewährleistung einer wirksamen Empfängnisverhütung bis eine stabile und akzeptable Glykämie erreicht wird. (E)

Ausgezeichnete glykämischen Kontrolle im ersten Trimester der Schwangerschaft durchgehend fortgesetzt wird mit der niedrigsten Frequenz der mütterlichen, fötale und neonatale Komplikationen verbunden. Entwickeln oder des Managementplans anpassen nahezu normale Glykämie zu erreichen, während signifikante Hypoglykämie zu minimieren. (B)

Während der Schwangerschaft, sind optimale glykämische Ziele premeal, Schlafenszeit, und über Nacht Glucose 60&# X02013; 99 mg / dl, Spitzen postprandiale Glucose 100&# X02013; 129 mg / dl, mittlere tägliche Glukose &# X0003c; 110 mg / dl und A1C &# X0003c; 6.0. (B)

Höhere Zuckerziele bei Patienten mit Hypoglykämie Unwissen oder die Unfähigkeit, können verwendet werden mit verstärkten Management zu bewältigen. (E)

Maternal Hyperglykämie während der ersten Wochen der Schwangerschaft mit überschüssigem Aborte und schweren angeborenen Fehlbildungen (23, 24) stark verbunden. Glycemic Schwellenwerte für das erhöhte Risiko beinhalten A1C-Werte &# X02265; 3 DFH über dem nondiabetic Mittelwert für Schwangerschaft (&# X02265; 6,3%). Das Risiko steigt mit Zuckerspiegel verschlechtern (1, 38 &# X02013; 41). Die Beziehung der mütterlichen Glukose zum Ausgang der Schwangerschaft ist ein Kontinuum, und optimale Ergebnisse erzielt werden, wenn mütterliche Glukosekonzentrationen innerhalb der normalen Grenzen sind (42 &# X02013; 46), aber nicht übermäßig niedrig (47).

Nach 12 Wochen&# X02019; Schwangerschaft induziert Hyperglykämie fötalen Hyperinsulinämie, ein beschleunigtes Wachstum und überschüssiges Verfettung in Tiermodellen und Frauen mit Diabetes. Makrosomie (Geburtsgewicht &# X0003e; 4000&# X02013; 4.500 g) (16) tritt in 27&# X02013; 62% der Kinder diabetischer Mütter im Vergleich zu

10% der nicht-diabetischen Kontrollpersonen. Makrosomie mit erhöhten Raten von liefer und Geburtstrauma, fetalen Tod und Neugeborenen Komplikationen wie Hypoglykämie, hypertrophe Kardiomyopathie, Polyzythämie und Hyperbilirubinämie (1) verbunden ist.

Mehrere Studien zeigen, dass midtrimester glycemia der beste Prädiktor für überschüssige fötalen Größe ist, und dass macrosomia und andere neonatale Komplikationen sind mit verstärkten glykämische Kontrolle (1, 48) minimiert. Postprandiale Glucosewerte waren am stärksten mit einem Überschuss Geburtsgewicht in den Studien verbunden sind, in der sowohl vor als auch den postprandialen Glukose gemessen wurden (49 &# X02013; 52). Steuerung, die zu eng ist (mittlere Plasmaglukose &# X0003c; 80&# X02013; 90 mg / dl) wurde mit dem fetalen Wachstum Beschränkung in Verbindung gebracht worden, der trägt seinen eigenen Satz von Neugeborenen und Entwicklung des Kindes Probleme (1).

Fetal Hyperglykämie verursacht fetale Hypoxie und Azidose, die die überschüssigen Totgeburt Raten immer noch beobachtet bei schlecht eingestellten Diabetiker Frauen (1) erklären kann. Säuglinge mit macrosomia aufgrund der schlechten mütterlichen Blutzuckerkontrolle und fetalen Hyperinsulinämie sind eher später Fettleibigkeit und Glukose-Intoleranz zu entwickeln (1, 53), und langfristige (5&# X02013; 15 Jahre) Follow-up-Studien von Säuglingen diabetischer Mütter legen nahe, dass eine schlechte glykämische Kontrolle während der Schwangerschaft hat einen negativen Einfluss auf die geistige und psychomotorische Entwicklung (1). Beide Befunde unterstreichen die anhaltenden Nachkommen Auswirkungen der intrauterine Exposition gegenüber Diabetes (1, 53). Jahrzehnte der Arbeit zeigen, dass gute glykämische Kontrolle perinatale Morbidität und Mortalität reduziert. Enge glykämische Kontrolle kann auch direkt die Mutter profitieren, dass erhöhte Glukose während der Schwangerschaft bis zur Progression der Retinopathie und Nephropathie und der Häufigkeit von Präeklampsie und vorzeitigen Wehen (1) zusammen.

2. Bewertung der metabolischen Kontrolle

Empfehlungen

Selbstüberwachung von Blutglukose (SMBG) ist ein wichtiger Bestandteil der Diabetes-Therapie während der Schwangerschaft und sollten im Managementplan aufgenommen werden. Täglich SMBG sowohl vor als auch nach dem Essen, vor dem Schlafengehen, und gelegentlich bei 02.00&# X02013; 4: 00.00 liefert in der Schwangerschaft optimale Ergebnisse. (E)

Fingerkuppe SMBG ist am besten in der Schwangerschaft, da alternative Tests vor Ort schnelle Änderungen nicht identifizieren kann in Glukosekonzentrationen charakteristisch für schwangere Frauen mit Diabetes. (E)

Postprandiale Glucose Kapillare 1-h gemessen, nachdem im Durchschnitt der Mahlzeit beginnt besten postmeal Spitzen Glukose annähert kontinuierlich gemessen (C), aber aufgrund der individuellen Unterschiede kann es sinnvoll sein, für jeden Patienten ihre eigenen Spitzen postprandiale Testzeit zu bestimmen. (E)

Kontinuierliche Glukoseüberwachung kann ein zusätzliches Werkzeug für ausgewählte Patienten mit Typ-1-Diabetes zu SMBG, besonders die mit Hypoglykämie Unwissen. (E)

Bringen Sie dem schwangeren Patientin Urinketon Messungen in Zeiten der Krankheit durchzuführen, oder wenn die Blutglukose erreicht 200 mg / dl. Positive Werte sollten umgehend an die Ärztin zu melden. (E)

Führen Sie die A1C-Test, ein Diabetes Control mit und Komplikationen Trial (DCCT) -aligned Test beim ersten Besuch während der Schwangerschaft, monatlich bis Zielwerte &# X0003c; 6,0 erreicht, und dann alle 2&# X02013, 3 Monate danach. (E)

SMBG erlaubt, den Patienten ihre individuelle Ansprechen auf die Therapie zu bewerten und zu beurteilen, ob die glykämische Ziele erreicht werden. Häufige Probenahme ist optimal in der Schwangerschaft aufgrund der erhöhten Potential für schnell einsetzende Hypoglykämie in Abwesenheit von Nahrung oder das Vorhandensein von Bewegung, und die noch verschärft hyperglycemic Antworten auf die Nahrungsaufnahme, psychischer Stress und interkurrente Krankheit. SMBG vor und nach den Mahlzeiten und gelegentlich in der Nacht wird empfohlen (1). Der Wert der postprandiale Test in der Schwangerschaft wird durch kontrollierte Studien (54, 55) unterstützt. Die Verwendung von alternativen Tests vor Ort in den dynamischen Zustand der Schwangerschaft mit schnellen Veränderungen der Blutzucker geben können unterschiedliche Ergebnisse als Fingereinstich Tests (1). Die Genauigkeit der SMBG ist geräte- und benutzerabhängig (56), und Gesundheitsdienstleister sollten jeden Patienten bewerten&# X02019; s Überwachungstechnik zunächst und danach in regelmäßigen Abständen. Optimale Nutzung von SMBG erfordert die richtige Interpretation der Daten der Nahrungsaufnahme, Bewegung, oder Insulin-Therapie anzupassen, um spezifische glykämischen Ziele zu erreichen. Medizinische Fachkräfte sollten regelmäßig den Patienten untersuchen,&# X02019; s Fähigkeit, Daten zu verwenden Therapie zu führen. Die Patienten sollten Meter kalibriert Plasma-Glukose verwenden und mit einer Speicherkapazität, sondern zusätzlich Daten in einem Logbuch aufzeichnen soll. Die Patienten sollten einen leichten Zugang zu den für die regelmäßige telefonische oder andere Mittel Pflegeteam haben zwischen Besuch Überprüfung von Daten und Probleme im Management zu diskutieren.

Keton-Test ist wichtig, während der Schwangerschaft, da die Anwesenheit von Ketonen bevorstehenden diabetischer Ketoazidose (DKA) zeigen kann, die sich schnell in der Schwangerschaft entwickeln kann, wenn persistent Blutzuckerwerte über 200 mg / dl (57). DKA ist mit einer hohen fötalen Sterblichkeit verbunden. Urin Ketone sollte gemessen werden, wenn die schwangere diabetischen Frau krank ist oder persistenten Hyperglykämie. Fasten ketonemia in schlecht kontrolliert schwangeren Frauen mit Diabetes hat mit verminderter Intelligenz und Feinmotorik bei den Nachkommen (58) in Verbindung gebracht worden. Heimtests für &# X003b2; -hydroxybuttersäure sind für den Einsatz auf Krankheitstage zur Verfügung, aber sie wurden nicht systematisch in der Schwangerschaft (1) bewertet worden.

C. Medizinische Ernährungstherapie

Empfehlungen

Schwangere Frauen mit Diabetes sollten individualisierte medizinische Ernährungstherapie erhalten (MNT) nach Bedarf Behandlungsziele zu erreichen, vorzugsweise von einem registrierten Ernährungsberater vertraut mit den Komponenten von MNT für Diabetes und Schwangerschaft, in Abstimmung mit den anderen klinischen Team-Mitglieder, die auch sollten verstehen, und unterstützen die individuelle Ernährungsplan. (B)

Beurteilen Sie pregravid BMI und Ziel einzelnen Schwangerschaftsgewichtszunahme bei niedrigeren Bereich von Institute of Medicine (IOM) Empfehlungen nach BMI-Gruppe; Basisenergieaufnahme auf BMI-Gruppe, körperliche Aktivität, fetale Wachstumsmuster, und der Wunsch, überschüssige mütterlicher Gewichtszunahme und postpartale Gewichtsretention zu verhindern. (E)

Entwickeln Sie den Speiseplan (tägliche Mahlzeit und Snack-Muster), basierend auf individuellen Präferenzen zu schließen 1 ) Geeignete Kalorieniveau, 2 ) Angemessene Verbrauch von Protein (1,1 g &# X000b7; kg &# X02212; 1 &# X000b7; Tag &# X02212; 1), Fette und Spurenelemente, 3 ) Verbrauch von 175 g / Tag verdauliche Kohlenhydrate, und 4 eine Verteilung der Kohlenhydratzufuhr), die eine optimale glykämische Kontrolle und Vermeidung von Hypoglykämie und ketonemia fördern. (E)

Förderung Verbrauch einer gesunden, ausgewogenen Ernährung im Einklang mit der ethnischen, kulturellen und finanziellen Erwägungen. Pflegen Sie die Freude am Essen durch Auswahl Auswahl von Lebensmitteln nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen, Gewichtszunahme, und postprandiale Glucose Antworten. (E)

Weisen Sie die Frau mit Diabetes die Menge an Kohlenhydraten zu schätzen pro Portion und Mahlzeit / Snack und die Art der Kohlenhydrate auszuwählen, die postprandiale Glukosekontrolle beitragen wird; fördern Fasereinlaß (28 g / Tag) unter Verwendung von Vollkornprodukten, Obst und Gemüse. (E)

Betonen Sie konsistente Timing der Mahlzeiten und Snacks auf einer täglichen Basis Hypoglykämie und in einem angemessenen Verhältnis zu Insulindosen zu minimieren Hyperglykämie zu verhindern. (E)

Ermutigen Sie Patienten alle Lebensmittel- und Getränkeaufnahme kontinuierlich aufzeichnen oder für mindestens 1 Woche vor jedem Besuch für die Beurteilung der Angemessenheit der Nährstoffaufnahme und Vergleich der Kohlenhydrat-Aufnahme mit SMBG Aufzeichnungen. (E)

Teach Patienten Fettaufnahme im Interesse der langfristigen Gesundheit von Müttern zu steuern; fördern Verbrauch von ungesättigten Fettsäuren, einschließlich der n-6 und n-3-Fettsäuren; Grenze gesättigte Fettsäuren zu &# X0003c; 10% der Energiezufuhr und trans Fette in der minimalen Menge möglich. (EIN)

Verbrauchen Folsäure bei 600 &# X003bc; g / Tag in der periconception und pränatale Perioden durch Ergänzung oder angereicherte Nahrungsquellen. (EIN)

Nachtrag Mineral, Spurenelement, und Vitamin-Aufnahme ausreichende Zufuhr oder empfohlenen Tagesdosis Ebenen von der IOM in allen Trimester der Schwangerschaft empfohlen zu erreichen. (E)

Tore für MNT in der Schwangerschaft sind: ein ) Eine ausreichende Nährstoffzufuhr eine gesunde Schwangerschaft zu unterstützen, b ) Ausgezeichnete Zuckerkontrolle durch Lebensmittel / Kohlenhydrat-Aufnahme mit körperlicher Aktivität und Insulinbehandlung balancieren, c ) Ausreichend, aber nicht übermäßige Gewichtszunahme, und d ) Lernen angemessene Ernährung und Bewegung Verhaltensweisen, die die langfristige Gesundheit von Müttern beitragen können. Klinische Studien in nicht-schwangeren Frauen mit Diabetes und klinische Erfahrung in der Schwangerschaft unterstützen die Wirksamkeit von MNT von registrierten Ernährungsberater im Konzert zur Verfügung gestellt mit anderen Gesundheits-Team Personal (1). Verwaltung von Preexisting Diabetes und Schwangerschaft (1) sieht eine gründliche Diskussion über Energiebedarf und ausreichende Zufuhr von Wasser, Elektrolyte, macronutrients und Spurenelemente (Mineralien und Vitamine) für die Schwangerschaft durch Diabetes kompliziert, auf der Grundlage der IOM Ernährung Unterlagen (1, 59, 60).

Aufgrund des Risikos von Neuralrohrdefekten, empfiehlt es sich, fähig Frauen, schwanger zu werden verbrauchen 400 &# X003bc; g Folsäure täglich von Ergänzungen, angereicherte Lebensmittel, oder beide, zusätzlich zu einer abwechslungsreichen Ernährung. Während periconception und pränatale Perioden, die Aufnahme von 600 &# X003bc; g / Tag durch Ergänzung oder angereicherte Nahrungsquellen wird empfohlen. Folsäure-Supplementierung kann Anzeichen von B12-Mangel bei Frauen mit Typ-1-Diabetes-Maske, die Autoimmungastritis haben kann. Daher betrachten bei diesen Patienten Basis Vitamin-B12-Spiegel (1) erhalten.

Vier Studien der Nahrungsaufnahme von diabetischen Schwangeren in den USA und in der U.K. deuten darauf hin, dass der Verzehr von Calcium, Kupfer, Magnesium, Zink, Vitamin C und Vitamin E kann suboptimal sein (1). Frauen werden ermutigt, Spurenelemente aus natürlichen Nahrungsquellen zu erwerben, sondern eine pränatale Ergänzung von Vitaminen und Mineralien sollten mit vorbestehenden Diabetes bei Frauen berücksichtigt werden. Eisen muss nicht ergänzt werden, es sei denn, Hämoglobin &# X0003c; 11,0 g / dl in der ersten und dritten Trimester oder &# X0003c; 10,5 g / dl im zweiten Trimester, und es gibt Laboranzeichen für Eisenmangel (61). Vegetarisch schwangere Frauen müssen Ergänzungen von Vitamin D und Vitamin B12. Der Nachweis ist nicht ausreichend allgemeine Ergänzungen von n-3-Fettsäuren in diabetischen Schwangerschaft zu empfehlen (1).

Das Gewicht sollte bei jedem Besuch und Anpassungen in der Nährstoffaufnahme oder körperliche Aktivität gemacht überwacht werden, um gewünschte Ergebnisse zu erzielen. Gestational Gewichtszunahme Ziele basieren auf pregravid BMI: niedrigere Gewinne für übergewichtige Frauen und höhere Gewinne für untergewichtig Frauen (59). Maternal Gewichtszunahme Auswirkungen perinatale Ergebnis (1). Übermäßige Gewichtszunahme ist mit einer erhöhten Makrosomie, mögliche Geburtstrauma, Sectio, und postpregnancy Fett und Gewichtsretention verbunden.

Unter medizinischen Bedingungen im Zusammenhang mit Diabetes, Zöliakie, Autoimmun- atrophische Gastritis, und nicht-alkoholische Fettleber erfordern spezielle diätetische Ansätze während der Schwangerschaft, da Frauen nach Magen-Bypass-Operation für extreme Fettleibigkeit behandelt tun. Prävalenz, Pathophysiologie und Behandlung dieser Erkrankungen sind in dem Buch diskutiert (1). Essstörungen sind im Abschnitt über die Verhaltenstherapie (II. G.) betrachtet. Aufgrund der Risiken von CVD oder Hypertriglyceridämie, sind Frauen mit Diabetes ermutigt pro Woche mindestens zwei Mahlzeiten von öligen Seefisch zu essen n-3-Fettsäuren (eicosapentenoic und Docosahexaensäure Säuren), aber schwangere Frauen vermeiden Fisch in Methylquecksilber potenziell hohen essen sollten zu erhöhen (zB Schwertfisch, König Makrele, Hai oder tilefish) (1).

D. Insulintherapie

Empfehlungen

Für eine optimale Blutzuckerkontrolle in der Schwangerschaft bei Frauen mit vorbestehenden Diabetes, die Bereitstellung von basalen und prandial Insulin muss mit intensivierte Insulinregime (mehrere Dosierungen von subkutanen lang- und kurzwirksamen Insulinen oder kontinuierliche subkutane Insulininfusion [CSII]) in der Regel die besten Ergebnisse liefert . (E)

Patienten, die Insuline Detemir oder Glargin nehmen sollte zweimal oder dreimal täglich, vorzugsweise vor der Schwangerschaft oder bei der ersten Vorsorgeuntersuchung, bis klinische Studien beweisen die Wirksamkeit und Sicherheit mit dieser Analoga zu NPH-Insulin umgestellt werden. (E)

Wer passt zu prandial Insulindosen zu Kohlenhydrat-Aufnahme, premeal Blutzucker, und erwartete Aktivität. (E)

Kurzwirksame Insulinanaloga wie lispro oder Aspart kann bessere postprandiale Kontrolle mit weniger Hypoglykämie erzeugen im Vergleich mit der Verwendung von premeal Normalinsulin. (E)

Die Injektionen sollten in den Bauch oder Hüften für Konsistenz der Absorption gegeben werden. (E)

Aufgrund der erhöhten Risiken der Ketose in der Schwangerschaft, Patienten CSII verwenden, sollte gut in der Erkennung und Behandlung von unerklärlichen Hyperglykämie durch Insulin-Unterlieferung (Pumpe oder Infusionsstelle Probleme) ausgebildet. (E)

Subkutan Insulinverabreichung ist die tragende Säule der intensivierten Therapie für Diabetes in der Schwangerschaft bereits existierenden. Basal-prandial Insulinabgabe durch eine Mehrfachinjektionsbehandlung oder CSII ist am effektivsten. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, kann es eine anfängliche Dauer von einer erhöhten Insulinsensitivität sein bei 10&# X02013; 14 Wochen&# X02019; Schwangerschaft. Danach wird in der Regel die Insulindosierung steigt der Reihe nach, mit ziemlich großen individuellen Schwankungen, abflacht oft oder nach 35 Wochen rückläufig. Ein Algorithmus für premeal Insulindosen Einstellung für die Glukose-Werte außerhalb des Zielbereichs ist für die meisten Patienten angemessen zu korrigieren. Für Frauen mit Typ 2 Diabetes eine Insulintherapie, einer anfänglichen täglichen Gesamtdosis von 0,7 Umwandeln&# X02013; 1,0 Einheiten / kg tatsächlichen Körpergewicht ist oft wirksam, angepasst gemäß nachfolgenden Blutglukosekonzentrationen. Übergewichtige Frauen können höhere Insulindosis, und kann der Insulinbedarf im Verlauf der Schwangerschaft verdoppeln oder verdreifachen. Protokolle für die Initiierung und Steuerung der Insulin-Therapie sind in dem Buch (1) und an anderer Stelle (62, 63) dargestellt. Der Insulinanaloga wurden nur aspart und Lispro wurde in der Schwangerschaft (1) sicher und wirksam in klinischen Studien erwiesen.

RCTs von mehrfachen täglichen Injektionen im Vergleich zu CSII in der Schwangerschaft im Allgemeinen gleichwertig glykämische Kontrolle und perinatale Ergebnis zeigte. Die mehrfach verstellbar Basalraten von CSII angeboten werden, können für Patienten mit Tages besonders nützlich sein, oder nächtliche Hypoglykämie oder einem prominenten Dawn-Phänomen (erhöhte Insulinbedarf von 4.00 bis 08.00 Uhr). Die Nachteile der CSII sind Kosten und das Potenzial für markierte Hyperglykämie und das Risiko von DKA als Folge der Insulinabgabe Versagen (in der Regel aufgrund von Knicken des Katheters oder anderen Infusionsstelle Probleme), so dass Patienten Ausbildung sehr wichtig ist (1).

E. Oral Antidiabetika für Typ-2-Diabetes

Empfehlungen

Orale Medikamente zur Behandlung von Typ-2-Diabetes sollte gestoppt werden und Insulin begonnen und titriert, um annehmbare Zuckerkontrolle vor der Empfängnis zu erreichen. (E)

Frauen, die schwanger werden, während die orale Einnahme von Medikamenten sollte Insulin so schnell wie möglich beginnen. Es kann aus begrenzten ersten Trimesters Daten abgeleitet werden, die Metformin und Glyburid kann fortgesetzt werden, bis Insulin gestartet wird, um schwere Hyperglykämie zu vermeiden, die eine bekannte teratogen. (E)

Kontrollierte Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob Glibenclamid Behandlung von Frauen mit Typ-2-Diabetes (allein oder in Kombination mit Insulin) ist sicher in der frühen Schwangerschaft oder wirksam später in der Schwangerschaft. (E)

Metformin sollte nur in der Einstellung richtig kontrollierten Studien während der Schwangerschaft angewendet werden, bis es genügend Beweise für die Wirksamkeit und Sicherheit. Solche Studien sollten einen Schwerpunkt auf langfristige Entwicklung und Stoffwechselfunktion der Kinder umfassen. (E)

Thiazolidindione, metglitinide-Inhibitoren und incretins sollten nur im Rahmen der zugelassenen klinischen Studien während der Schwangerschaft angewendet werden. (E)

Die Verwendung von oralen Antidiabetika bei schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes ist umstritten wegen ein ) Sorge für Plazentagängigkeit der Medikamente während der Organogenese und später die Entwicklung des Fötus und b die erhöhte Insulinresistenz der Schwangerschaft), würde machen traf es problematisch, ob optimalen glykämischen Ziele. Von den Sulfonylharnstoffen Glibenclamid / Glibenclamid kann die geringste Nettoplazentatransfer (1). Ein Meilenstein RCT bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes mit Glibenclamid nach dem ersten Trimester behandelt wurden, zeigten keine offensichtliche fetalen / neonatalen Schaden und produziert die glykämische Kontrolle entspricht Insulin-Behandlung bei Patienten mit leichter Hyperglykämie. Die Studie wurde untermotorisiert zu äquivalenten perinatale Ergebnis in Schwangerschafts-Diabetes-Patienten mit ausgeprägten Hyperglykämie (64, 65) unter Beweis stellen. Es gibt keine Berichte über Versuche von Glibenclamid bei schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes. Metformin kreuzt leicht die Plazenta, aber das Biguanid hat während der Schwangerschaft in Beobachtungsstudien von Frauen mit PCO-Syndrom verwendet. Die Ergebnisse der klinischen Studien werden erwartet, um zu bestimmen, ob Metformin bei schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes wirksam und sicher ist. Begrenzte menschliche Plazenta-Übertragung von Rosiglitazon wurde mit ex vivo Perfusion Experimente im ersten Trimester und bei Zeit Schwangerschaft und die Glitazone-bezogene Peroxisomenproliferator nachgewiesen worden&# X02013; aktivierte Rezeptor-&# X003b3; Rezeptoren werden in Trophoblasten-Zellen exprimiert. Es ist nicht bekannt, ob Thiazolidindione (Glitazone) Schaden oder Nutzen für den Fötus verursachen würde. Meglitinid-Analoga, &# X003b1; -Glucosidase-Inhibitoren und incretins nicht gut sind in der Schwangerschaft untersucht und damit ihre Sicherheit und Wirksamkeit in der Schwangerschaft ist nicht bestätigt (1).

F. Körperliche Aktivität / Übung

Empfehlungen

Erziehen Frauen mit Diabetes als zu den Vorteilen der entsprechenden täglichen körperlichen Aktivität. (EIN)

Bewerten Sie bestimmte Arten von körperlicher Aktivität praktiziert vor der Empfängnis. Bewertung aller schwangeren Frauen mit Diabetes für medizinische Komplikationen wie CVD vorbestehenden, Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie. Falls vorhanden, können Modifikationen in körperlicher Aktivität vorgenommen werden müssen. (E)

Ermutigen schwangere Frauen ohne Gegen körperliche Aktivität als Teil ihrer gesamten Diabetes-Management zu verwenden, mindestens 30 min / Tag. (E)

Überwachen Sie kapillaren Glukose eng um Zeiten der Übung, sollten Anpassungen an Kohlenhydraten und Insulin-Anforderungen und halten vor gute Hydratation, während und nach dem Training. (E)

Instruieren Frauen, die Intensität der körperlichen Aktivität zu überwachen und Maßnahmen zu wählen, die die Rückenlage zu vermeiden und das Risiko von Verlust des Gleichgewichts und fötalen Trauma zu minimieren. (E)

Teach Patienten, die Warnzeichen Übung zu beenden und einen Arzt aufsuchen. (E)

Die Vorteile der Übung für schwangere Frauen, die ein Gefühl des Wohlbefindens, verringerten Gewichtszunahme, Verringerung der fetalen Verfettung, verbesserte Glukosekontrolle und eine bessere Toleranz der Arbeit (66). Normale physiologische Anpassungen der Schwangerschaft müssen berücksichtigt werden, wenn für die Ausübung der Planung, die geändert werden sollten, wenn es schlechte Gewichtszunahme oder den Nachweis einer fetalen Wachstumsretardierung ist. Für schwangere Frauen ohne Komplikationen von Diabetes, 30 min oder mehr von mäßiger Intensität der körperlichen Aktivität, die, wie Gehen kein hohes Risiko eines Sturzes oder Bauchtrauma haben, wird am Tag empfohlen (67 &# X02013; 69). Die minimale Ziel von 30 min kann in drei 10-min-Sitzungen vorzugsweise nach den Mahlzeiten aufgeteilt werden. Anpassungen des Diabetes-Therapie sind von wesentlicher Bedeutung, das Risiko von belastungsinduzierter Hypoglykämie zu verringern, die in der Schwangerschaft verstärkt werden kann. Kohlenhydrate verbraucht vor, während und nach körperlicher Aktivität wird dazu beitragen, Hypoglykämie zu vermeiden, vor allem, wenn Glukose &# X0003c; 100 mg / dl.

Gegenanzeigen zu Aerobic-Übungen während der Schwangerschaft sowohl von der American College of Obstetrics and Gynecology skizziert (66) und der Gesellschaft für Frauenärzte von Kanada (70) sind in dem Buch tabellarisch (1). Beide Organisationen empfehlen, dass Frauen, die Dyspnoe, Atemnot, Brustschmerzen, Schwindel, Kopfschmerzen, Schmerzen in der Wade oder Schwellungen, Blutungen aus der Scheide, Austreten von Fruchtwasser auftreten, oder schmerzhafte Gebärmutterkontraktionen sollten aufhören, die Ausübung und einen Arzt aufsuchen.

G. Verhaltenstherapie

Empfehlungen

Integrieren Sie die psychologische Beurteilung und Behandlung in der Routineversorgung anstatt zu warten, für die Identifizierung eines spezifischen Problems oder eine Verschlechterung der psychischen Zustand. (E)

Psychosoziale Screening-und Follow-up sollte umfassen, ist aber nicht beschränkt auf, Einstellungen über Diabetes, die Erwartungen für eine medizinische Behandlung und die Ergebnisse beeinflussen / Stimmung, allgemeine und Diabetes im Zusammenhang mit der Lebensqualität, Ressourcen (finanzielle, soziale und emotionale) und psychiatrische Vorgeschichte. (E)

Screen-diabetischen Schwangeren für Depression, Angst / Stress und ungeordneten Essen und stellen Sie den Team-Management-Plan, wie angegeben. (E)

Verwenden Sie strukturierte Psychotherapie für die First-Line-Behandlung von leichten Depressionen. (EIN)

Weiter oder initiieren psychopharmacologic Behandlung für Major Depression während der Schwangerschaft nach entsprechender Beratung, Risiko-Nutzen-Analyse, und informierte Zustimmung. (E)

Geben Sie verstärkte Interventionen für Frauen mit Anorexia nervosa ausreichend pränatalen Ernährung und Entwicklung des Fötus zu gewährleisten. (E)

Angebot speziell angepasst kognitive Verhaltenstherapie für Frauen mit Bulimie oder Binge-Eating-Störung. (EIN)

Emotionale Wohlbefinden ist ein Teil des Diabetes-Managements (2). Psychische Störungen, die glykämische Kontrolle beeinflussen können, sind nachweisbar in bis zu einem Drittel der Patienten mit Diabetes (1, 71), darunter auch Frauen, die schwanger sind. Psychosoziale Therapien sind mit nachgewiesenem Nutzen bei der Behandlung von Diabetes (72). Eine gründliche Bewertung der psychosozialen Problemen, die einen Patienten beeinflussen können&# X02019; s Fähigkeit, auf die Behandlung ansprechen und mit dem Diabetes und Schwangerschaft Care-Team zusammenarbeiten, wird angezeigt (73). Ein einfaches Bewertungstool von der American College of Frauenärzte verkündet (72) ist in dem Buch (1) zur Verfügung.

Depression bei Frauen mit Diabetes ist stark mit schlechten Selbstpflege und die glykämische Kontrolle, Mikro- und makrovaskulären Komplikationen und erhöhte Gesundheitsausgaben (74) verbunden sind. Die hormonellen Veränderungen und andere Belastungen der Schwangerschaft sind vermutlich die Anfälligkeit für den Ausbruch oder die Rückkehr der Depression (75) zu erhöhen, was mit einer schlechten perinatalen Ausgang assoziiert ist (76). Strukturierte Psychotherapie kann eine nützliche First-Line-Therapie für leichte Depressionen, aber Pharmakotherapie ist für eine schwere Depression benötigt. Das Risiko einer fetalen Exposition gegenüber unbehandelten schweren depressiven Störung ist eine größere Anlass zur Sorge als fetale Exposition gegenüber Antidepressiva betrachtet, von denen einige in Verbindung gebracht wurden, um angeborene Fehlbildungen und ein Entzugssyndrom bei Säuglingen (77, 78). Untersuchungen zur Wirkung von Antidepressiva in der Schwangerschaft sind weiter in dem Buch (1) diskutiert.

Essstörungen sind häufig bei jungen Frauen mit Typ-1-Diabetes, die ungesunde Gewichtskontrolle Praktiken und Missbrauch Insulin Kontrolle helfen, Gewicht zu (79, 80) aufweisen. Frauen mit Typ-2-Diabetes kann zu Problemen mit Binge Eating haben. Schwangere Frauen mit Essstörungen sind eher hyperemesis, Frühgeburt, fetale Wachstumsrestriktion zu haben, und postpartale Depression (1). Validierte Nachweisinstrumente, die normative von mehr dysfunktionale Verhaltensweisen unterscheiden können und Einstellungen sind nützlich bei jungen Frauen mit Typ-1-Diabetes (80, 81). Wichtige Grundsätze des Managements umfassen ein ) Bekämpfung der Ursachen, die die Expression von gestörtem Essverhalten ausgelöst haben, b ), Um die Familie in der Behandlung beteiligt, c ) Lehre Verwendung regelmäßige Mahlzeit und Snack-Zeiten und an Hunger und Sättigung Signale reagiert, d ) Förderung nondeprivational Ansätze zu essen, und e ) Unter Verwendung der kognitiven Verhaltenstherapie für Frauen mit Bulimie oder Binge-Eating-Störung (82, 83), die speziell angepasst.

Stress-Management-Techniken wie Visualisierung, Muskelentspannung und Entspannung Atmung bieten Patienten mit Werkzeugen Stressoren zu verwalten. Psychosoziale Ansätze und Unterstützung Beziehungen sind wichtig, wenn Verhaltensmodifikation oder pharmazeutische Behandlung für die Einstellung des Rauchens oder die Verwendung von Alkohol oder illegalen Drogen während der Schwangerschaft benötigt wird. Trizyklische Antidepressiva sind für Panikstörungen in der Schwangerschaft empfohlen. Für Frauen mit Depressionen oder einer Essstörung zu kämpfen, Überweisung zu einem psychischen Gesundheit Arzt ist ein wichtiger Bestandteil der Pflege (1).

II. GESCHÄFTSFÜHRER Diabetes-Komplikationen

A. Metabolische Störungen

1. DKA

Empfehlungen

Alle Frauen mit vorbestehenden Diabetes, die eine Schwangerschaft planen oder bereits schwanger sollte etwa DKA erzogen werden; Prävention mit SMBG, MNT und entsprechende Insulintherapie; und krank Tag-Management. (EIN)

Anbieter sollten mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber und schlechte orale Aufnahme bei diabetischen Schwangeren einen hohen Index der Verdacht für DKA haben. (EIN)

Bringen Sie den Patienten Urinketon Messungen in Zeiten der Krankheit durchzuführen oder wenn persistent Zuckerspiegel über 200 mg / dl und zeitnah zu berichten, positive Werte. (E)

Protokolle für die Verwaltung von DKA während der Schwangerschaft gehören Korrektur von Volumenmangel, Insulininfusion, Überwachung und Elektrolyt-Ungleichgewichte zu korrigieren, zu identifizieren und auslösende Faktoren Behandlung und kontinuierliche Überwachung des Fetus. (EIN)

Initial DKA Pflege am besten in der Intensiv oder spezielle Pflegestationen mit Erfahrung bei der Überwachung von Hochrisiko-Schwangerschaften gegeben. (E)

Der deutliche Anstieg der Insulinresistenz und eine verbesserte Lipolyse / Ketose mit Schwangerschaft Konto zugeordnet für das größere Risiko von DKA während der Schwangerschaft (57). Obwohl DKA Regel mit Typ 1-Diabetes bei Patienten beobachtet wird, kann es bei Frauen mit Typ 2-Diabetes auch auftreten (84, 85). Prädisponierend sind Infektionen, Erbrechen und Dehydration, diabetische Gastroparese, Weglassen von Insulindosen und die geburtshilfliche Verwendung von &# X003b2; -sympathomimetic Drogen und Glucocorticoide (57, 86, 87). DKA gefährdet sowohl die Mutter und Fetus Wohlbefinden. In der Schwangerschaft, 10&# X02013; 30% der Fälle von DKA wurden berichtet mit mäßig erhöhten Glucosespiegel auftreten (&# X0003c; 250 mg / dl) (57, 84). Diabetische Schwangere mit Übelkeit, Erbrechen und persistent und sogar moderate Hyperglykämie sollte für Ketoazidose ausgewertet werden. DKA ist am besten in Intensivstationen in Krankenhäusern mit Erfahrung verwaltet bei der Überwachung von Hochrisikoschwangerschaften (87). Behandlungsprotokolle für DKA basieren auf Volumenmangel zu korrigieren, liefert Insulin durch Infusion, die sorgfältige Überwachung und Elektrolyt-Ungleichgewichte zu korrigieren, und die Identifizierung und auslösenden Faktoren der Behandlung (86). Kontinuierliche fetalen Herzfrequenz-Überwachung und biophysikalischen Tests werden verwendet, fetale Wohlbefinden in Fällen zu beurteilen, nach 24 Wochen erreicht ist&# X02019; Schwangerschaft. Sofortlieferung kann nicht für ominösen Muster nötig sein, da Korrektur von DKA oft die Muster zu normalen zurückkehrt. Eine tabellarische Zusammenfassung der schrittweisen Verwaltung von DKA in der Schwangerschaft ist in dem Buch (1) dargestellt.

2. Maternal Hypoglykämie

Empfehlungen

Aus- und Fortbildung der alle Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder bereits schwanger über die Erkennung und Behandlung von Hypoglykämie, SMBG, und die Notwendigkeit, Traubenzucker und einem medizinischen Alarm Identifizierung. (E)

Glucose (15&# X02013; 20 g) ist die bevorzugte Behandlung für die bewusste Frau mit Hypoglykämie, obwohl jede Form von Kohlenhydraten verwendet werden. Wenn SMBG 15 Minuten nach der Behandlung zeigt Hypoglykämie fortgesetzt, sollte die Behandlung wiederholt werden. Sobald Glukose SMBG wieder normalisiert hat, sollte die Frau, die eine Mahlzeit oder einen Snack konsumieren erneute Auftreten von Hypoglykämie zu verhindern. (E)

Beraten Frauen, dass das Risiko einer schweren Hypoglykämie erhöht sich während der frühen Schwangerschaft. Institution der verstärkten glykämische Kontrolle vor der Empfängnis kann in einer niedrigeren Rate von schweren Hypoglykämien und weniger Hypoglykämie Unwissen während der Schwangerschaft führen. (EIN)

Gleichen Sie körperliche Aktivität und den Zeitpunkt und die Menge der Insulindosierung und Kohlenhydrat-Aufnahme in den Mahlzeiten und Snacks zu iatrogenic Hypoglykämie zu minimieren. (E)

Glucose Ziele sollten bei Patienten mit Hypoglykämie Unwissen angehoben werden, bis das Syndrom, das durch sorgfältige Vermeidung von Hypoglykämien umgekehrt wird. (E)

Weisen Sie die Ehegatten, Partner und Mitarbeiter von Frauen mit einem Risiko für Hypoglykämien in den angemessenen Gebrauch von Glukagon. (E)

Hypoglykämie ist die häufigsten und wichtigsten negativen Auswirkungen im Zusammenhang mit intensive Behandlung des Typ-1-Diabetes (88) und einen begrenzenden Faktor bei der Erreichung optimaler Blutzuckerkontrolle bei insulinbehandelten Typ-2-Diabetes (89). Es gibt starke Hinweise darauf, dass postabsorptive Plasmaglukose sinkt um 10 mg / dl während der frühen Schwangerschaft (1) und einige Hinweise darauf, dass die Schwelle für die Sekretion von Hormonen Gegenregulations niedriger ist (48&# X02013; 57 mg / dl) während der Schwangerschaft bei diabetischen Frauen (90, 91). Es ist vernünftig, einen Schwellenwert von zu verwenden &# X0003c; 60 mg / dl (3,3 mmol / l) Hypoglykämie während der Schwangerschaft zu definieren. Dokumentierte, repetitive Hypoglykämie ist in der frühen Schwangerschaft häufig (41&# X02013; 68% der Patienten) (1), wie asymptomatischen nächtliche Hypoglykämie (92, 93). Die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien betrug 18% bei schwangeren Frauen mit Typ-1-Diabetes in der DCCT teilnehmen, von denen alle mit einer intensiven Blutzuckerkontrolle behandelt wurden, wenn sie schwanger sind, unabhängig von der Randomisierung Status. Schwere Hypoglykämie wurde vor der Schwangerschaft durch sein Auftreten unabhängig vorhergesagt, war aber weniger häufig bei Frauen, die in der verstärkten glykämischen Steuerarm wurden verglichen mit der herkömmlichen Behandlung Arm vor der Schwangerschaft (94). Beobachtungsstudien in Europa berichten sogar höhere Raten von schweren Hypoglykämie in der frühen Schwangerschaft, mit Risikoprädiktoren einschließlich Geschichte von Hypoglykämie vor der Schwangerschaft und Hypoglykämie Unwissen (93, 95, 96).

Einige der klassischen Anzeichen einer Hypoglykämie (88) (Angst, Übelkeit, Herzklopfen, Zittern, Schwitzen, Wärme, Verwirrung, Schwindel, Kopfschmerzen, Hunger, Schwäche) kann schwierig sein, von den Symptomen der Schwangerschaft (91) zu unterscheiden. Häufige SMBG ist erforderlich Hypoglykämie zu erkennen und zu minimieren schwerwiegende Folgen (1).

Abgeschwächte sympathische neuronale Aktivierung bewirkt, dass das klinische Syndrom der beeinträchtigten das Bewusstsein für Hypoglykämie heißt Verlust der Warnsymptome, die normalerweise Patienten ermöglichen, zu erkennen, Hypoglykämie zu entwickeln und entsprechende Maßnahmen ergreifen (88, 89, 97). Defekte der Glucose-Gegenregulation und Hypoglykämie-assoziierte autonome Fehler kann während der Schwangerschaft bei Frauen mit Typ-1-und langjährige Insulin behandelten Typ-2-Diabetes (90, 91, 98, 99) vergrößert werden. Verschiedene klinische Faktoren (unvollkommenen Insulinersatz, Übelkeit, verzögert oder ausgelassene Mahlzeiten, körperliche Aktivität, Schlaf, vorgängigen Hypoglykämie) verschärfen die reduzierten neuroendokrinen Reaktionen auf Hypoglykämie (88, 100). Hypoglykämie Unwissenzumindest teilweise reversibel von mehreren Wochen sorgfältiger Vermeidung von iatrogenen Hypoglykämie (93, 101).

Protokolle, das Auftreten von Hypoglykämie mütterlicherseits sind intensive Ausbildung der Patienten und bedeutende andere, häufige SMBG, das richtige Timing angemessener Mahlzeiten und Snacks, korrekte Verabreichung von Insulindosen und sorgfältige Verwaltung der körperlichen Aktivität (102) zu minimieren. Es gibt einige Hinweise, dass die Verwendung von Insulin-Analoga, insbesondere mit CSII, die Häufigkeit der mütterlichen Hypoglykämie verringert (1). Eine Tasse Milch (8 oz, 14 g Zucker) oder 3&# X02013; 5 Glukosetabletten (12&# X02013; 20 g) verwendet werden milde Hypoglykämie in der Schwangerschaft zu behandeln (um vom überschüssigen Glukoseverbrauch markiert Rebound Hyperglykämie zu verhindern), mit einer Tasse Orangensaft (22 g Zucker) reserviert für Blutzucker &# X0003c; 50 mg / dl (1). Mit schweren Hypoglykämien und der Patient nicht in der Lage zu schlucken, ein Familienmitglied oder einen Mitarbeiter sollte 1 mg Glucagon subkutan injizieren und einen Notdienst um Hilfe zu rufen. Sobald ein Patient reagiert nicht mehr wach und ansprechbar ist, sollte ein Snack oder eine Mahlzeit eingenommen werden rezidivierende Hypoglykämie zu verhindern.

3. Schilddrüsenerkrankungen

Empfehlungen

Bildschirm für Schilddrüsendysfunktion / Autoimmunität mit TSH und Thyreoperoxidase Antikörper (TPOAb) in allen diabetischen Frauen vor oder während der frühen Schwangerschaft. (B)

Wenn normale TSH, aber erhöhte Antikörper: messen TSH bei 7&# X02013; 8, 14&# X02013; 16 und 26&# X02013; 30 Wochen und genau nach der Geburt folgen. (E)

Während der Schwangerschaft behandeln jede TSH Erhebung (&# X0003e; 2.5 &# X003bc; U / ml ersten Hälfte; &# X0003e; 3.0 &# X003bc; U / ml zweite Hälfte). Eng an während der ersten 20 Wochen, wenn die Anforderungen für Thyroxin höchsten sind, und nach Bedarf nachzustellen euthyroidism aufrechtzuerhalten (TSH &# X0003c; 2.5 &# X003bc; U / ml ersten Hälfte; &# X0003c; 3.0 &# X003bc; U / ml zweite Hälfte). (E)

Um Thyroxin Ebenen in der Schwangerschaft, messen bereinigte Gesamt-T4, da Änderungen der Plasmaproteine ​​beeinflussen den Assay für freies T4 beurteilen. (E)

Wenn TSH (&# X0003c; 0,03 mU / ml) und T4-Spiegel deuten darauf hin, Hyperthyreose, messen TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK). (E)

Behandeln Sie Hyperthyreose mit moderaten Dosen von propylthiouracil mütterlichen T4 zu erhalten bei oder knapp oberhalb der oberen Bereich der normalen Medikamenten-induzierten fetalen Hypothyreose zu minimieren. (B)

Alarmieren Sie den Kinderarzt über das Neugeborene einer Mutter mit erhöhter TRAK. (E)

Autoimmune Schilddrüsenerkrankung ist häufig (35&# X02013; 40%) bei Frauen mit Typ-1-Diabetes, und vorher nicht diagnostizierten Patienten sollten für Schilddrüsendysfunktion vor der Schwangerschaft mit einem empfindlichen TSH-Test und TPOAb Titer gescreent werden. Die Prävalenz von Hypothyreose ist bei Frauen mit Typ-2-Diabetes erhöhte sich im Vergleich mit Referenzpopulationen, und einige werden chronische Schilddrüsenautoimmunität (103, 104) zu entwickeln. In Vorurteils-Screening, wenn der TSH &# X0003c; 0,1 &# X003bc; U / ml oder &# X0003e; 4.0 &# X003bc; U / ml (Referenzwerte für gesunde Frau im Alter von 20&# X02013; 49 Jahre) (105 &# X02013; 107), zu bewerten, den Patienten für eine mögliche Schilddrüsenerkrankungen, Behandlung von denen das Ergebnis der Schwangerschaft verbessern kann (1). Wenn nur der TPOAb Titer erhöht wird, sollte TSH in jedem Trimester neu bewertet werden, da die Anforderungen der Schwangerschaft Hypothyreose demaskieren können (108). Frauen mit erhöhten Schilddrüsen-Antikörper sind auch mit einem Risiko für frühen Aborten und postpartale Thyreoiditis (1). In einer Studie, die Behandlung von Antikörper-positive euthyroid Schwangeren mit T4 reduziert die Rate der Fehlgeburten und Frühgeburt (109).

Serum TSH-Spiegel werden durch den Einfluß des thyreotropen Aktivität von humanem Choriongonadotropin reduziert (108, 110). Während der Schwangerschaft klinischer (manifester) Hypothyreose wird durch Serum TSH vorgeschlagen &# X02265; 2.5 &# X003bc; U / ml in der ersten Hälfte oder &# X02265; 3.0 &# X003bc; U / ml in der zweiten Hälfte, zusammen mit Gesamt-T4-Serum reduziert &# X0003c; 7.8 &# X003bc; g / dl (&# X0003c; 100 nmol / l) (nicht-schwangeren mit 1,5 multipliziert normative Werte aufgrund der raschen Anstieg der T4-bindendes Globulin in der Schwangerschaft). Subklinische (mild) Hypothyreose ist mit normalen Thyroxin Ebenen vermutet aber erhöhten TSH nach Vor-, früh oder später Schwangerschaft. Serum freies T4 Ebenen sind schwierig in der Schwangerschaft zu interpretieren aufgrund des Einflusses erhöhter Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) und verringerte Plasmaalbumin auf den Assays (108).

Sowohl offene und subklinische Hypothyreose kann sich negativ auf den Verlauf der Schwangerschaft und fetale Entwicklung (108). Fetale Hirnentwicklung (neuronale Vermehrung, Migration und architektonische Organisation) ist abhängig von mütterlichem Thyroxin bis zum zweiten Trimester und späteren Phasen der fetalen Entwicklung des Gehirns (Glia-Zellvermehrung, Migration und Myelinisierung) kann auch durch mütterliche hypothyroxinemia beeinflusst werden (1) . Hypothyreose hin, die unbehandelt in der Schwangerschaft ist eindeutig zu den wichtigsten kognitiven Beeinträchtigungen bei den Nachkommen verbunden. Subklinische Hypothyreose ist mit leichten kognitiven Defiziten bei den Nachkommen (sechs populationsbasierten Studien) (111), mit ähnlichen Ergebnissen auch bei den Nachkommen von Frauen mit Hoch normale TSH-Spiegel (fünf Studien) (112) zugeordnet ist. Unbehandelte subklinische Hypothyreose ist mit Verlust der Schwangerschaft, Plazentalösung verbunden sind, und eine Frühgeburt, aber ausreichend behandelt auch eine Hypothyreose ist mit einer normalen Schwangerschaft Ergebnis assoziiert. Beide Formen von Schilddrüsenunterfunktion, wenn sie unbehandelt, kann die glykämische Kontrolle und Lipidstoffwechsel bei Diabetes (1) verändern.

Wenn Hypothyreose vor der Schwangerschaft diagnostiziert wurde, ein internationales Gremium empfiehlt eine Anpassung der Dosis preconception T4 auf einen TSH-Spiegel erreichen nicht mehr als 2,5 &# X003bc; U / ml (108). Die T4-Dosis muss in der Regel um 4 erhöht werden&# X02013; 6 Wochen &# X02019; Schwangerschaft und kann eine 30 erfordern&# X02013; 50% ige Erhöhung der Dosierung (108, 113). Wenn eine Hypothyreose während der Schwangerschaft diagnostiziert wird, ist das Ziel TSH-Wert für die Einstellung der Schilddrüse Ersatz Dosen nicht höher als 2,5 &# X003bc; U / ml in der ersten Hälfte und &# X0003c; 3.0 &# X003bc; U / ml in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Schilddrüsen-Funktionstests sollten alle 30 neu bewertet werden&# X02013; 40 Tage. Bis Ergebnisse klinischer Studien, empfiehlt das Gremium T4 Ersatz bei schwangeren Frauen mit subklinischer Hypothyreose, da der mögliche Nutzen die potenziellen Risiken überwiegen (108). Einnahme von Levothyroxin und Eisensulfat kann gleichzeitig zur Bildung von unlöslichen Eisen-Thyroxin-Komplexe führen zu einer verringerten Absorption von Thyroxin resultierenden (114).

Klinische Hyperthyreose bei 1,7% der Patienten mit Typ-1-Diabetes und 0,3% der Patienten mit Typ-2-Diabetes, verglichen mit 0,2% in der Referenz Schwangeren (115) gefunden. Hyperthyreose während der Schwangerschaft wird als unterdrückt TSH definiert (&# X0003c; 0,03 &# X003bc; U / ml) und erhöhte Gesamt-T4 (&# X0003e; 18 &# X003bc; g / dl, &# X0003e; 225 nmol / l; Werte sind 1,5 mal nicht schwangeren oberen normal) oder deutlich freien T4-Spiegel erhöht. Graves&# X02019; Krankheit wird von Schwangerschafts-Hyperthyreose durch einen Kropf und das Vorhandensein von TRAK in der ersten Hälfte der Schwangerschaft unterschieden. Gestational Hyperthyreose (oft von hyperemesis begleitet) ist in der Regel selbst remittierender, und die meisten Fälle erfordern keine Thyreostatika Behandlung (108).

Die sorgfältige Verwaltung der Hyperthyreose ist wichtig, da Hyperthyreose das Risiko für Mutter und Fötus Komplikationen erhöht (115 &# X02013; 119). Die Koexistenz von Hyperthyreose und schlecht eingestellter Diabetes in der Schwangerschaft kann das Risiko einer schlechten perinatalen Ergebnis (115) zu erhöhen. Propylthiouracil ist die bevorzugte antithyroid Medikament in der Schwangerschaft, da methimazole Verwendung hat mit fötalen Kutis aplasia und espophageal / Choanalatresie (108, 120) in Verbindung gebracht worden. Entweder Droge kreuzt die Plazenta und kann in der fötalen Hypothyreose, die durch gezielte mütterliche T4 im oberen Normbereich minimiert wird (1, 108, 115, 117). TRAK gefunden im mütterlichen Graves&# X02019; Krankheit auch die Plazenta passieren und kann die fetalen Schilddrüse stimulieren oder hemmen. Fetal Kropf kann entweder aufgrund fötalen Hypothyreose aus mütterlichen Behandlung mit thiomides oder fötale Hyperthyreose aus dem mütterlichen Antikörper Transfer (108) sein. TRAK mit transienten Neugeborenen Hypo- oder Hyperthyreose in Verbindung gebracht werden; besteht ein geringes Risiko in Abwesenheit der mütterlichen Autoantikörper (1, 108, 119).

B. Verwaltung von kardiovaskulären Risikofaktoren

CVD ist die Haupttodesursache bei Frauen mit Diabetes. Diabetes selbst ist ein unabhängiger Risikofaktor für makrovaskulärer Krankheit und ihre gemeinsame Begleiterkrankungen (Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Albuminurie) sind ebenfalls Risikofaktoren. Sobald Diabetes-Patienten klinische KHK zu entwickeln, haben sie eine besonders schlechte Prognose, die auf die Bedeutung der Anerkennung von präklinischen Stadien Punkte und vorbeugende Therapien (13). Klinische Studien haben die Wirksamkeit der Reduzierung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei der Verhinderung oder Verlangsamung CVD (121) gezeigt. Bewusstsein für das Ausmaß des kardiovaskulären Risikos kann eine solche Prävention oder bessere Behandlung von akuten atherosklerotischen Komplikationen in der Schwangerschaft zu ermöglichen. Neue Leitlinien für die primäre Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen bei Menschen mit Diabetes (14) und bei Frauen (122) betonen gesunde Nahrungsaufnahme, körperliche Aktivität, Raucherentwöhnung, und die Kontrolle von Gewicht, Blutzucker, Blutdruck und Lipide. Die meisten dieser Ansätze, außer einer Änderung manchmal in der Pharmakotherapie benötigt werden, können während der Schwangerschaft verwendet werden, die eine Zeit der Motivation bietet Verhalten Modifikationen und Management-Fähigkeiten zu erlernen, die langfristige Nutzen für die Gesundheit produzieren sollte.

1. Screening für CVD

Empfehlungen

Bewertung des Risikos für CVD ist am besten vor der Schwangerschaft durchgeführt werden. (E)

Bildschirm für Standard kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, Dyslipidämie, Albuminurie, Rauchen, Familiengeschichte der vorzeitigen KHK) in allen diabetischen Frauen. (EIN)

Bildschirm zum Nachweis von CVD durch einfache körperliche Untersuchung für die arterielle bruits, Aorten-Ausstoß Murmeln, und abwesend oder asymmetrische Fußpulse. (E)

Informieren Sie sich über Symptome von CVD und kardiale autonome Neuropathie (CAN). Betrachten Carotis Ultraschallprüfung, Knöchel / Arm-Index, Herzfrequenzvariabilität mit tiefer Atmung, orthostatische Blutdruck bei Patienten mit hohem Risiko. (E)

Erhalten Sie Ruhe-EKG vor oder während der Schwangerschaft bei Patienten mit Diabetes im Alter &# X02265; 35 Jahren. (E)

Patienten mit atypischen Schmerzen, möglich Angina oder Angina-pectoris-Äquivalent, oder aus anderen Gründen aktiven CHD zu vermuten, einschließlich bedeutender Dyspnoe oder abnormal Ruhe-EKG, sollte Kardiologie Beratung zur Berücksichtigung der Belastungs-EKG, Stress-Echokardiographie oder andere Tests haben. (E)

Die Patienten im Alter &# X02265; 35 Jahre und Dauer der Diabetes Typ 1 &# X02265; 15 Jahre oder Dauer des Typ 2 Diabetes &# X02265; 10 Jahre mit einem Überschuss an kardiovaskulären Risiko, vor allem bei Anzeichen von CAN oder Carotis / unteren Extremität Gefäßerkrankung, sollte für Belastungs-EKG oder Stress Echokardiogramm in Betracht gezogen werden. (E)

Betrachten Gehirn natriuretischen Peptids (BNP) und Echokardiographie systolische oder diastolische Dysfunktion für eine übermäßige Dyspnoe oder suggestive körperliche Untersuchung Befunde zu erkennen. Erhalten Kardiologie Beratung, wenn es Hinweise auf Kardiomyopathie ist. (E)

Behandeln Sie CVD Risikofaktoren wie Hyperglykämie, Hypertonie, Dyslipidämie und Rauchen mit Interventionen für Schwangerschaft angepasst. (EIN)

Reduziert das Risiko für CVD bei diabetischen Frauen mit zwei öligen Fischmahlzeiten pro Woche (von niedrigem Risiko für überschüssiges Quecksilber; Fischöl 1 g / Tag substituiert sein kann). (EIN)

Betrachten Anästhesie und Art der Lieferung, wenn es Anzeichen für CVD ist. (E)

Die absoluten und relativen Risiken für CVD sind bei jungen Frauen mit Typ-1-Diabetes drastisch erhöht (123 &# X02013; 125) und bei Patienten mit Diabetes Typ 2 (126, 127) im Vergleich zu einer nicht-diabetischen Population (1, 13, 14). Diabetische Frauen sind eine Hochrisikogruppe für CHD betrachtet (&# X0003e; 2% pro Jahr), insbesondere in Gegenwart anderer CVD Risikofaktoren (126. 128, 129). Das Risiko für CVD bei diabetischen Frauen umfasst CHD, cardioautonomic Neuropathie (130, 131), Kardiomyopathie / Herzinsuffizienz (132, 133), mit ischämischem Schlaganfall (134) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (135). Die steigende Flut von Typ-2-Diabetes in der Jugend kann durch die Zeit der Schwangerschaft, insbesondere bei Patienten mit Biomarker der Insulinresistenz oder chronische Entzündung (1), die Prävalenz von CVD in dieser Gruppe zu erhöhen. CVD-Risikobewertung und Risikofaktor Management kräftig bei diabetischen Frauen im gebärfähigen Alter (136, 137) angewendet werden soll. Intensivierte Diabetesbehandlung reduziert die Häufigkeit der verschiedenen Anzeichen von CVD (1). Aspirin-Therapie wird als primäre Präventionsstrategie bei Frauen mit Diabetes im Alter über 40 Jahre mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko (2) empfohlen; jedoch Aspirin in der frühen Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko von Geburtsschäden in Verbindung gebracht worden von vaskulären Störungen des fetalen Mesenterialgefäße (gastroschisis und kleine Intestinalatresie) ergeben (1).

Koronare Herzkrankheit ist oft diffus, verkalkte und umfangreiche in Diabetes, aber Ischämie kann zu schweigen; und CHD kann mit linksventrikulärer Dysfunktion (1) verbunden sein. Ein 1999 ADA Konsensus-Panel-Berichts auf KHK und Diabetes vorgeschlagen, dass asymptomatischen Patienten im Alter von 35 Jahren oder mehr mit zwei oder mehr Standardrisikofaktoren oder dem Wunsch nach anstrengenden Übungen sollten für koronare Screeningtests (128) in Betracht gezogen werden. im Hinblick auf Beweise jedoch, dass die Belastung von konventionellen Faktoren kardiale Risiko nicht prädiktiv für Vorhandensein von Ischämie auf Perfusionsbildgebung ist, zumindest bei älteren Patienten, und das medizinische Management (angezeigt ohnehin bei Menschen mit Diabetes bei mittlerer oder hoher CVD-Risiko) kann führen zu ähnlichen Ergebnissen im Vergleich zu operativen Eingriffen, ein 2007 ADA Konsensus-Panel empfohlen gegen Routine CHD-Screening bei Menschen mit Diabetes (138). Das Konzept von Screening asymptomatischer diabetischer Frauen im gebärfähigen Alter bleibt umstritten und ist unzureichend erforschten (1).

Aktiv oder vorher CHD behandelt wird berichtet, in 1 von 10.000 Schwangerschaften auftreten, aber in 1 von 350 diabetischen Schwangeren (139). Die Häufigkeit der silent Ischämie ist unbekannt. In großen administrativen Datensätze, Diabetes und Bluthochdruck waren wichtige Risikofaktoren für Herzinfarkt während der Schwangerschaft oder innerhalb von 6 Wochen nach Lieferung (1). Es wird zunehmend erkannt, dass CHD präsentiert anders bei Frauen als Männer, die eine frühzeitige Diagnose und Behandlung (122) auswirken können. Subtile Symptome, falls vorhanden, kann atypischen Schmerzen in der Brust (oder Hals, Kiefer oder Schulterschmerzen), Müdigkeit, Atemnot und Übelkeit, von denen alle schwierig sein kann, aus gemeinsamen schwangerschaftsbedingten Symptomen zu unterscheiden (einschließlich gastroösophagealen Reflux). Abnormal Q-Wellen, tief T-Wellen-Inversionen, Linksschenkelblock oder unspezifische ST-T-Wellen-Veränderungen auf ruhenden meist EKG Auswertung für die induzierbare Ischämie auslösen (138). Sollte Verdacht auf KHK entstehen auf historischen oder klinischer Sicht bei schwangeren Frauen mit Diabetes, Kardiologie Beratung und Berücksichtigung der Modalitäten Ischämie zu diagnostizieren, die Strahlenexposition zu vermeiden wird empfohlen (140).

Die Prävalenz von CAN ist 11&# X02013; 33% bei jungen Erwachsenen mit Diabetes, abhängig von der Qualität der glykämischen Kontrolle und kann durch die linksventrikuläre Hypertrophie und diastolischen Dysfunktion (1, 130) begleitet werden. Verringerung der Variabilität der Herzfrequenz (gemessen durch das R-R-Intervall) ist die früheste Anzeige der CAN (1). Die klinische Wirkung von CAN bei diabetischen Erwachsenen betrifft Intoleranz, orthostatische Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, stille myokardiale Ischämie und schmerzlos Infarkt, intraoperative kardiovaskuläre Labilität und erhöhte kardiale Ereignisse (131) auszuüben. Die wenigen Studien von CAN in Schwangerschaften durch Diabetes kompliziert sind in dem Buch zitiert, zusammen mit einer Tabelle von einfachen Bürotests für CAN, die in der Schwangerschaft (1) angewendet werden kann.

Herzinsuffizienz tritt häufiger bei diabetischen Frauen im gebärfähigen Alter als bei weiblichen Probanden gleich alt, vor allem diejenigen mit diabetischen Kardiomyopathie oder diffuse Atherosklerose und lückenhaft myokardiale Ischämie (132, 133). Diabetische Kardiomyopathie kann entweder mit den systolischen oder diastolischen ventrikulärer Dysfunktion oder beides (141) zugeordnet werden. Die physiologische Volumenüberlastung, Vorhof Dilatation, gestört diastolischen Entspannung Muster und Veränderungen der ventrikulären Dynamik mit einer normalen Schwangerschaft verbunden sind, und eine weitere Diskussion der Beurteilung und Behandlung von diabetischen Kardiomyopathie kann in dem Buch (1) gefunden werden. Weitere Untersuchungen sind in diesem Bereich erforderlich, bevor eine evidenzbasierte Empfehlungen gemacht werden können.

Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall ist vier erhöht bei relativ jungen erwachsenen Frauen verachtfacht mit Typ-1 (134) oder Typ-2-Diabetes (126, 142, 143) im Vergleich zu nicht-diabetischen Frauen gleichen Alters, obwohl das absolute Risiko gering ist (4% mehr als 20 Jahren Follow-up von Frauen mit Typ-1-Diabetes) (144). In großen administrativen Datensätze war die Häufigkeit von ischämischen Schlaganfall 9&# X02013; 25 pro 100.000 Schwangerschaften, mit dem Risiko einer Schwangerschaft zusammenhängenden Hübe aller Art eher mit mütterlichem Diabetes (OR 1.7&# X02013; 2.5 in univariate Analyse) (1). Karotis Atherosklerose gekennzeichnet durch Intima-Media-Verdickung oder Plaque Belastung für die hochauflösenden B-Mode-Ultraschall ist ein Prädiktor sowohl ischämischem Schlaganfall und KHK in der reproduktiven Alter Frauen mit Diabetes (145, 146). Uns fehlt es an Studien der Intima-Media-Dicke bei diabetischen Schwangerschaft.

PAD der Schenkel poplitea und Tibialarterien trägt zu schweren Morbidität und erhöhte Mortalität in beiden Arten von Diabetes über Gewebeschäden in den unteren Extremitäten und dem Verband der PAD mit KHK und ischämischen Schlaganfall (135, 147). Begrenzte Daten zeigen die Häufigkeit von Zeichen der PAD 2 reichen&# X02013; 12% bei diabetischen Frauen im gebärfähigen Alter (126, 148), die mit dem Rauchen und lange Dauer des Diabetes wichtige Risikofaktoren zu sein. Mehr als die Hälfte der Patienten mit abnormalen unteren Extremität arteriellen Tests berichten nicht Hinken, möglicherweise im Zusammenhang mit der Vereinigung der PAD mit peripherer Neuropathie (135, 147). Das Fehlen von peripheren Pulse ist unempfindlich als Zeichen der PAD; wenn der Verdacht hoch, Bewertung sollte Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) (135, 149, 150) umfassen. Der ABI wurde gegen angiographisch bestätigt Krankheit validiert und ein Verhältnis &# X0003c; 0,9 wurde festgestellt, 95% empfindlich und zu fast 100% spezifisch ist (148, 151). Uns fehlt es an Studien von PAD mit Diabetes und Schwangerschaft verbunden sind.

2. Hypertonie

Empfehlungen

Der Blutdruck sollte bei jedem klinischen Besuch gemessen werden. Die Patienten fanden den systolischen Blutdruck zu haben, &# X02265; 130 mmHg oder diastolischer Blutdruck &# X02265; 80 mmHg haben Blutdruck sollte an einem anderen Tag bestätigt. Wiederholen Sie den systolischen Blutdruck &# X0003e; 130 mmHg oder diastolischer Blutdruck &# X0003e; 80 mmHg bestätigt die Diagnose einer Hypertonie bei Frauen mit Diabetes. (C)

Frauen mit Diabetes in der preconception Zeitraum sollte auf einen systolischen Blutdruck behandelt werden &# X0003c; 130 mmHg und ein diastolischer Blutdruck &# X0003c; 80 mmHg. (B)

Patienten mit einem systolischen Blutdruck &# X0003e; 140 mmHg oder diastolischer Blutdruck &# X0003e; 90 mmHg sollte für erwartete Schwangerschaft sicher zusätzlich zu Lebensstil und Verhaltenstherapie pharmakologische Therapie erhalten. Mehrere medikamentöse Therapie (zwei oder mehr Agenten bei maximaler Dosierung) wird in der Regel zu erreichen Blutdruck Ziele erforderlich ist. (EIN)

Diabetische Frauen mit einem systolischen Blutdruck von 130&# X02013; 139 mmHg oder ein diastolischer Blutdruck von 80&# X02013; 89 kann für maximal 3 Monate oder gleichzeitige Zugabe von Pharmaka allein sicher für die Schwangerschaft gegeben Lebensstil Therapie Ziel Ziele vor der Empfängnis zu erreichen. (E)

Während der Schwangerschaft bei diabetischen Frauen mit chronischer Hypertonie, sollten pharmakologische Therapie verwendet werden, um den Blutdruck-Ziel Ziele von 110 erreichen&# X02013; 129 mmHg systolisch und 65&# X02013; 79 mmHg diastolisch im Interesse der langfristigen Gesundheit von Müttern und fetale Wachstum sekundär Überbehandlung beeinträchtigt zu minimieren. (E)

ACE-Hemmer und ARB sind kontraindiziert bei Schwangerschaft und sollte beendet werden, wenn eine Schwangerschaft zu erwarten ist. Eine wirksame Kontrazeption sollten mit diesen Mitteln behandelt von diabetischen Frauen verwendet werden. (EIN)

Blutdruck-Medikamente, die sicher für die Schwangerschaft sind, sollten nacheinander zugegeben werden, bis Zielblutdruckwerte erreicht werden. Die Mittel umfassen Methyldopa, lang wirkendes Kalziumkanalblocker und ausgewählt &# X003b2; -adrenergen Blocker. (E)

Hypertensive Diabetiker schwangeren Patientinnen kann angewiesen werden, überschüssige Salzzufuhr zu vermeiden, sollte aber nicht schwerwiegend Salz beschränkt sein. Eine ausreichende Kaliumzufuhr sollte gefördert werden. (E)

Alle Diabetiker schwangeren Frauen, insbesondere solche mit Bluthochdruck, sollten engmaschig auf die Entwicklung von Präeklampsie überwacht werden. (EIN)

Bluthochdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für CVD, Nephropathie, Retinopathie und bei diabetischen Frauen (122, 152). Aufgrund der klaren synergistischen Risiken von Bluthochdruck und Diabetes, die Diagnose-Cutoff für eine Diagnose der Hypertonie ist niedriger bei Menschen mit Diabetes (systolischer Blutdruck &# X02265; 130 mmHg oder diastolischer Blutdruck &# X02265; 80 mmHg) als bei Patienten ohne Diabetes (2). Epidemiologische Beweise von randomisierten klinischen Studien in nicht-schwangeren Frauen mit Diabetes unterstützt demonstrieren den Nutzen der Kontrolle des Blutdrucks zu &# X0003c; 130/80 mmHg, wenn er sicher erreicht werden kann (11, 153, 154). Neben Lebensstil und Verhaltenstherapien sind Kombinationen von zwei oder mehr Medikamente in der Regel benötigt, um den Zielblutdruck Ziel (2, 11, 155) zu erreichen.

Alle Kategorien von Hypertonie während der Schwangerschaft sind häufiger bei Frauen mit Diabetes. Chronische Hypertonie kann mit schweren perinatalen Komplikationen (156) in Verbindung gebracht werden. Die Prävalenz chronischer Hypertonie ist 10&# X02013; 17% bei Schwangerschaften mit Diabetes, mit dem Alter zunimmt und die Dauer des Diabetes, und sagt Raten praematurorum und neonatale Morbidität erhöht, insbesondere wenn sie mit überlagerten Präeklampsie (1) zugeordnet. Bei Frauen mit Diabetes bereits existierenden, die Häufigkeit von Präeklampsie erhöht sich von

18% bei Frauen ohne chronische Hypertonie oder vorbestehenden Proteinurie auf fast 30%, wenn eine oder beide dieser Bedingungen vorhanden sind (157). Studien der Schwangerschafts-Hypertonie ohne Albuminurie sind unzureichend perinatale Ergebnis zu bestimmen oder Konsens Empfehlungen für die Behandlung zur Verfügung zu stellen.

Uns fehlt RCTs der antihypertensiven Therapie bei schwangeren Frauen mit Diabetes mit chronischer Hypertonie, aber klinische Studien von Methyldopa in anderen schwangeren Frauen mit chronischer Hypertonie zeigte, dass die Behandlung Aborte und fetale Wachstumsrestriktion reduziert, und es gab weniger beschleunigte Hypertonie (1, 158). Die starke Beweise für eine aggressive Behandlung in der nicht-schwangeren hypertensiven Diabetikern (152 &# X02013; 154) unterstützt die Empfehlung Blutdruck zu steuern, um &# X0003c; 130/80 während der 9 Monate der Schwangerschaft als auch. Normative Blutdruckdaten zeigen den Druck 50. Perzentil Blut mmHg bei 12 105/63 werden&# X02013; 20 Wochen&# X02019; Schwangerschaft und das 97,5-Perzentil werden mmHg 128/81. Es gibt eine U-förmige Beziehung zwischen Blutdruck und den Ausgang der Schwangerschaft, mit einem Anstieg der fötalen Wachstums Einschränkung, wenn der diastolische Blutdruck ist &# X0003c; 60&# X02013; 65 oder &# X0003e; 85&# X02013; 90 mmHg oder mit mittleren aterialzusam Druck (MAP) &# X0003c; 75 oder &# X02265; 90 mmHg. Höhere Raten von Totgeburten, Präeklampsie und perinatale Mortalität auftreten mit midtrimester MAP &# X02265; 90 mmHg (1). Die Behandlung von chronischer Hypertonie Blutdruck &# X0003c; 110/65 mmHg in der Schwangerschaft kann mit einer Zunahme der fetalen Wachstumsrestriktion (1, 158) in Verbindung gebracht werden.

ACE-Hemmer und ARB darf nicht mit Embryopathie und fetopathy (1, 159) wegen ihrer Verbindung in jedem Stadium der Schwangerschaft angewendet werden. Bevorzugte antihypertensive Medikamente in der Schwangerschaft umfassen Methyldopa, Calciumkanalblocker lang wirkendes, und &# X003b2; -adrenergen Blocker. Clonidin oder Prazosin kann als vierter Linie Mittel (160, 161) verwendet werden. Methyldopa ist ein schwacher Antihypertensivum, aber viele Ärzte bevorzugen es als First-Line-Agent aufgrund der beruhigenden Langzeit-Follow-up der in utero exponierten Kindern. Nondihydropyridine Calciumkanalblocker wie Diltiazem können die Dihydropyridine bei diabetischen Frauen bevorzugt über werden wegen ihrer Tendenz glomerulären Arteriolen aufzuweiten und renale Albuminausscheidung verringern, obwohl Beweise für die letztere Wirkung in der Schwangerschaft nur anekdotisch. &# X003b2; -Blocker mit Teil &# X003b2; -Agonisten-Aktivität (Acebutolol, Carvedilol, Labetalol, Pindolol) verringern den peripheren Widerstand direkt ohne viel Wirkung auf die Herzfrequenz oder Herzleistung und kann in der Schwangerschaft bevorzugt werden. Atenolol Einsatz hat sich mit einem Überschuss an fetale Wachstumsrestriktion (1) in Verbindung gebracht worden. Eine klinische Studie mit Thiazid-Behandlung bei schwangeren Frauen mit chronischer Hypertonie fort zeigte reduzierten Plasmavolumen (162).

3. Dyslipidämie

Empfehlungen

Messen Sie das Fasten Lipidprofil mindestens einmal pro Jahr bei Frauen mit Diabetes und oft mehr, wenn nötig Ziele zu erreichen. Bei Frauen mit niedrigem Risiko Lipidwerte (LDL-Cholesterin &# X0003c; 100 mg / dl, &# X0003c; 2,6 mmol / l; HDL-Cholesterin &# X0003e; 50 mg / dl, &# X0003e; 1,25 mmol / l; und Triglyceride &# X0003c; 150 mg / dl, &# X0003c; 1,7 mmol / l), Lipid-Beurteilungen können alle 2 Jahre wiederholt werden. (E)

Vor der Schwangerschaft, folgen aktuellen Richtlinien für Ernährungs- und Pharmakotherapie zusammen mit Bewegung und Gewichtskontrolle für Diabetiker Frauen mit Dyslipidämie. Das primäre Ziel der Behandlung ist ein LDL-Cholesterin &# X0003c; 100 mg / dl (2,6 mmol / l) bei Frauen ohne offenkundige CVD und &# X0003c; 70 mg / dl (1,8 mmol / l) bei Frauen mit manifester CVD. (EIN)

Lifestyle Modifikation zur Reduktion von gesättigten Fettsäuren Fokussierung (&# X0003c; 7% der Energie), trans Fett (so wenig wie möglich) und Cholesterinzufuhr (&# X0003c; 200 mg / Tag); Gewichtskontrolle; und erhöhte körperliche Aktivität hat sich gezeigt, das Lipidprofil bei Frauen mit Diabetes zu verbessern. (A) Diese Behandlungsprinzipien während der Schwangerschaft beibehalten werden, obwohl das Lipidprofil eine physiologische Veränderung zeigen. (E)

Statin-Therapie ist in jedem Stadium der Schwangerschaft kontraindiziert und sollte in Erwartung einer Schwangerschaft abgesetzt werden. (E)

Besorgen Sie sich ein Lipidprofil in allen schwangeren Diabetikern bei der Registrierung, wenn nicht vor der Schwangerschaft erhalten. Der Zweck ist, die Risikobewertung, Korrelation mit Indizes von Herz-Kreislauf-, Nieren- und Schilddrüsenerkrankungen, und Bildung von Patienten mit Dyslipidämie für Lifestyle-Modifikation fortgesetzt und später pharmakologische Behandlung langfristigen Schutz der Gesundheit aufrecht zu erhalten. (E)

Follow-up-Messungen der Triglycerid-Spiegel während der Schwangerschaft sind wichtig bei Patienten mit Hypertriglyceridämie. (E)

Cholesterin-senkende Medikamente außer Gallensäure bindende Harze sind nicht genehmigte für den Einsatz in der Schwangerschaft. MNT kann Hypercholesterinämie in der Schwangerschaft bei der Verringerung hilfreich sein. Pflanzensterinen Margarinen enthalten, könnte nützlich sein, als Nahrungs Ansatz für die Senkung des Cholesterins. (E)

Für Diabetiker Schwangeren mit Triglyceridwerte &# X02265; 1000 mg / dl, Behandlung angezeigt ist, das Risiko einer Pankreatitis zu reduzieren. In Fischölkapseln zu einer fettarmen Diät zu n-3-Fettsäuren Aufnahme von 3 erreichen&# X02013; 9 g / Tag. Sekundäre Strategien umfassen mittelkettige Triglyceride, totale parenterale Ernährung, fibric Säuren und Niacin. (E)

Lipidstörungen sind im Zusammenhang mit Diabetes. Frauen mit Diabetes kann Hypertriglyceridämie, Hypercholesterinämie, und Erhöhungen der LDL-Cholesterin, Lipoprotein (a) oder Apolipoprotein B vor der Schwangerschaft (163, 164) demonstrieren. Dyslipidämie bei Typ-2-Diabetes wird durch eine erhöhte Gesamt Triglycerid gekennzeichnet (&# X0003e; 150 mg / dl), geringe Mengen an kardioprotektiven HDL-Cholesterin (&# X0003c; 50 mg / dl), und eine erhöhte Zahl von kleinen dichten LDL-Teilchen aus, ohne notwendigerweise eine Erhöhung der LDL-Cholesterin zu &# X0003e; 130 mg / dl. Ergebnisse der klinischen Studie Unterstützung LDL-Cholesterin als das primäre Ziel der Therapie bei diabetischer Dyslipidämie mit dem Ziel, &# X0003c; 100 mg / dl. Wenn der Triglyzeride sind &# X02265; 200 mg / dl, nicht&# X02013; HDL-Cholesterin wird zu einem sekundären Ziel (&# X0003c; 130 mg / dl) von cholesterinsenkenden Therapie (12 &# X02013; 14).

In einer normalen Schwangerschaft kann der Triglyceridspiegel nach 20 Wochen verdoppeln&# X02019; Trächtigkeit und Cholesterin, LDL-Cholesterin und HDL-Cholesterinerhöhung um 10&# X02013; 20%, mit weiteren Verlauf aller Lipidspiegel bis Begriff (165). Triglyceridwerte kann viel mehr in der Schwangerschaft durch Typ-2-Diabetes kompliziert zu erhöhen, und übertriebene hypertriglyceridemia (&# X0003e; 2000 mg / dl) eine ernst erhöhtes Risiko für Pankreatitis. Prävention von Pankreatitis erfordert vorwegnehmende Lipid-Screening und Monitoring. Da der Triglycerid-Spiegel schnell von 1000 bis 2000 mg / dl ansteigen kann, Behandlung bei 1.000 mg / dl Ebene initiiert. Verwaltung von Hypertriglyceridämie in der Schwangerschaft ist der auf einer intensiveren glykämische Kontrolle, Fischöl-Ergänzung, die Verwendung von mittelkettigen Triglyceriden Emulsionen und Pharmakotherapie mit Fibrate (Kategorie C) oder verlängerter Freisetzung Niacin (1).

Cholesterin wird durch Plazentatrophoblasten in Form von Lipoproteinen durch rezeptorvermittelte als auch rezeptorunabhängige Transport aufgenommen, und es ist konzentrationsabhängig Efflux von Cholesterin zu fetalen Blut von der basolateralen Oberfläche des Trophoblasten (166). Maternal Hypercholesterinämie (250 &# X02013; 450 mg / dl) mit verbesserter intimale Akkumulation von oxidiertem LDL und Fettstreifenbildung in der fetalen Aorta verbunden, die 2 in Kindern im Alter fortbesteht&# X02013, 15 Jahre (167).

MNT ist zur Reduktion von Dyslipidämie in der Schwangerschaft wichtig. Die wichtigsten Ziele der Ernährungsplan sollte Aufnahme von gesättigten Fettsäuren zu begrenzen sein, &# X0003c; 7% der Kalorien und Cholesterin zu &# X0003c; 200 mg / Tag und ersetzen trans -ungesättigte Fettsäuren mit ein- oder mehrfach ungesättigte Fettquellen (12, 14, 69). Die Verwendung von antiatherogene Diäten in nicht-diabetischen Schwangeren ist wirksam bei der Verringerung der Anstieg der Gesamt- und LDL-Cholesterin (168). Statine sind in der Schwangerschaft aufgrund teratogene Wirkung kontraindiziert. Für Hypercholesterinämie, Gallensäure bindende Harze sind die einzigen nicht resorbierte Lipidsenkern (Kategorie B für eine Schwangerschaft). Diese sind von begrenzter Wirksamkeit, wenn sie allein verwendet wird, wodurch man eine 10&# X02013; 20% ige Reduktion des LDL-Cholesterins (1).

Diabetische Frauen werden ermutigt, pro Woche mindestens zwei Mahlzeiten von fettem Fisch zu essen, n-3-Fettsäuren zu erhöhen, aber schwangere Frauen sollten den Verzehr von Fisch potenziell hoch in Methylquecksilber (z Schwertfisch, König Makrele, Hai oder tilefish) (1) zu vermeiden.

C. Die diabetische Nephropathie

Empfehlungen

Bestimmen Sie die Höhe der Albuminurie und Schätzung glomeruler Filtrationsrate (GFR) mit Serum-Kreatinin vor der Schwangerschaft bei allen Frauen mit Diabetes. (E)

Während der frühen Schwangerschaft, beurteilen Urin-Albumin-Ausscheidung mit einem zufälligen Urin / Kreatinin-Verhältnis. (E)

Bei schwangeren Patienten mit Mikro- oder Makroalbuminurie messen angewiesen richtig 24-h-Kreatinin-Clearance, da geschätzten GFR durch die Änderung der Diät in der Nierenkrankheit (MDRD) Studie Gleichung nicht genau in der Schwangerschaft ist. (E)

Um das Risiko und / oder verlangsamen das Fortschreiten der Nephropathie (A) reduzieren und perinatale Ergebnis (E) zu verbessern, optimieren Glukose und Blutdruckkontrolle.

Einzustellen ACE-Inhibitoren und ARBs in Antizipation der Schwangerschaft und die Verwendung Mittel, wie im Abschnitt über die Hypertonie in der Schwangerschaft diskutiert. (E)

Bei Frauen mit manifester Nephropathie, eine eingetragene Ernährungsberater konsultieren und Proteinzufuhr einschränken

1,1 g &# X000b7; kg Körpergewicht &# X02212; 1 &# X000b7; Tag &# X02212; 1 (

10% der täglichen Kalorien, die aktuelle erwachsenen Dietary Allowance für Protein) empfohlen, aber nicht beschränkt auf &# X0003c; 60 g / Tag. (E)

Betrachten Überweisung zu einem Zentrum in der Pflege der diabetischen Nierenerkrankung erfahren und Schwangerschaft, wenn entweder die GFR zu gefallen ist &# X0003c; 60 ml / min pro 1,73 m 2 oder Schwierigkeiten bei der Behandlung von Hypertonie aufgetreten sind. (E)

Die diabetische Nephropathie ist die einzige führende Ursache für end-stage renal disease und ist ein starker Prädiktor für Mortalität von kardiovaskulären Erkrankungen bei Frauen mit Diabetes. Die Klassifizierung von Albuminurie und geschätzten GFR Ebenen bei diabetischer Nephropathie und chronischer Nierenerkrankung und ihre Auswirkungen auf die Schwangerschaft sind in Tabelle 2 (2, 153, 169 aufgeführt &# X02013; 171).

Etappen der Entwicklung der diabetischen Nephropathie und gemeinsamen Auswirkungen auf die Schwangerschaft

Bei einer normalen Schwangerschaft, zeigt Urinalbuminexkretionsrate (VAE) einen leichten Anstieg von bis zu 30 mg / Tag, oder statistische Urin ACR bis zu 22 mg / g, aber Gesamtproteinausscheidung steigt bis zu 300 mg / Tag (1). Die Diagnose der Mikroalbuminurie während der Schwangerschaft beruht auf wiederholten Messungen von UAE 30&# X02013; 299 mg / Tag oder ACR 30&# X02013; 299 mg / g in Abwesenheit von Bakteriurie (1, 2). Diabetische Frauen mit Mikroalbuminurie zu Beginn der Studie kann sowohl in den VAE und der Gesamtproteinausscheidung durch das dritte Trimester große Erhöhungen, aber Albuminurie regrediert in der Regel nach der Geburt. Einige der Fälle von erhöhten Proteinurie sind aufgrund der erhöhten Raten von Präeklampsie (und Frühgeburt) vorhergesagt durch Mikroalbuminurie zu Beginn der Studie in mehreren Beobachtungsstudien von Frauen mit Typ-1-Diabetes (1). Die Diagnose einer manifesten diabetischen Nephropathie während der Schwangerschaft wird vermutet, wenn es persistent Albuminurie (&# X02265; 300 mg / Tag) oder Proteinurie (&# X02265; 500 mg / Tag) vor 20 Wochen&# X02019; Schwangerschaft in Abwesenheit von bacteriuria oder den Nachweis einer anderen Nieren- oder Harnwegserkrankungen. Proteinurie in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft kann aufgrund von Präeklampsie sein. Peilstab Methoden oder statistische Urin-Protein / Kreatinin-Verhältnisse sind nicht präzise Methoden zur Vorhersage oder Proteinurie während der Schwangerschaft zu quantifizieren. Patienten mit manifester Nephropathie kann nephrotisches Ebenen Proteinurie im dritten Trimester erreichen (3&# X02013; 20 g / Tag), in der Regel mit Regression von Proteinurie postpartale (1). Die diabetische Nephropathie während der Schwangerschaft ist ein starker Risikofaktor für die fetale Wachstumsrestriktion, lagert Präeklampsie, Frühgeburt und Totgeburt, die alle durch eine optimale Kontrolle der Blutglukose und Blutdruck (172) minimiert werden kann.

Geschätzte GFR auf Basis von Serum-Kreatinin, Alter, Geschlecht und Rasse (MDRD Formel) ist nicht genau während der Schwangerschaft (173), so Messung von 24-Stunden-Urin CrCl wird bei der Beurteilung der Nephropathie während der Schwangerschaft empfohlen. Bei einer normalen Schwangerschaft, erhöht die GFR bis zu 50%, im Zusammenhang mit der physiologischen Anstieg der Herzleistung und Nierendurchblutung während der ersten Hälfte der Schwangerschaft. Gut kontrollierte Diabetes-Patienten ohne Beeinträchtigung der Kreatinin-Clearance zu Beginn der Studie kann der erwartete Anstieg zeigen in CrCl in einer normalen Schwangerschaft beobachtet (1).

Während der Schwangerschaft bleibt CrCl stabil in drei Viertel der Nephropathie Patienten mit anfänglichen GFR erhalten, aber Rückgänge bei zwei Drittel der Patienten mit deutlich reduzierter GFR in der frühen Schwangerschaft. Progression zu Nierenversagen während der Schwangerschaft bei Frauen mit Nephropathie ist ungewöhnlich, aber die veröffentlichte Erfahrung bei Frauen mit einer schweren Nierenerkrankung in der frühen Schwangerschaft ist begrenzt. Ob Schwangerschaft anschließende Progression der Nephropathie verstärkt von Interesse ist. In der Summe der veröffentlichten Serie, 45% der Frauen mit leicht verminderten GFR (Stufe 2) in der frühen Schwangerschaft ging auf Nierenversagen durch 12 Jahre nach der Geburt. Allerdings Fall-Kontroll-Studien von zuvor Schwangeren mit Nephropathie verglichen mit nie schwanger Patienten nicht auf ein erhöhtes Risiko von Nierenversagen in der parous Gruppe über die nächsten 10 Jahre, und die Rate der Abnahme der GFR nach der Schwangerschaft zeigen, war ähnlich dem erwartet in nonparous Frauen mit Nephropathie (1).

Behandlung von Hypertonie bei diabetischen Schwangerschaft wird in Abschnitt B.2 zusammengefasst und weiter in dem Buch diskutiert (1). Beobachtungsstudien Unterstützung Kontrolle des Blutdrucks bei 110&# X02013; 129/65&# X02013; 79 mmHg bei Schwangeren mit Nephropathie (172, 174, 175). ACE-Hemmer und ARB müssen nicht in jedem Stadium der Schwangerschaft angewendet werden. Es gibt nur vereinzelte Hinweise darauf, dass die nondihydropyridine Kalziumkanalblocker Diltiazem Albuminurie während der Schwangerschaft reduziert. Die Verwendung von Erythropoietin für schwere Anämie, Hämodialyse, und das Management von Frauen mit Nierentransplantaten während der Schwangerschaft sind in dem Buch (1) diskutiert.

D. Diabetische Retinopathie

Empfehlungen

Vorurteil Pflege für alle Frauen mit Diabetes sollten eine dilatative und umfassende Augenuntersuchung durch einen Augenarzt oder Optiker umfassen. Frauen sollten auf das Risiko der Entwicklung und / oder Progression der diabetischen Retinopathie beraten werden. (B)

Um das Risiko oder das Fortschreiten der Retinopathie reduzieren, optimieren Blutzucker- und Blutdruckkontrolle. (EIN)

beziehen sich die Patienten umgehend mit jeder Ebene des Makulaödems, schwere nichtproliferativen diabetische Retinopathie (NPDR) oder jede proliferative diabetische Retinopathie (PDR) mit einem Augenarzt, der bei der Verwaltung und Behandlung von diabetischer Retinopathie sachkundig und erfahren ist. (EIN)

Die Blutglukosespiegel sollte langsam auf annähernd normale über einen Zeitraum von 6 Monaten in preconception Patienten mit schwerer NPDR oder PDR gesenkt werden vor der Schwangerschaft versucht wird. (EIN)

Dilated Augenuntersuchung sollte im ersten Trimenon auftreten mit engen Follow-up während der Schwangerschaft und 1 Jahr nach der Geburt. (B)

Patienten mit keiner oder minimaler Retinopathie sollte in den ersten und dritten Trimester ausgewertet werden. Bei Patienten mit leichter Retinopathie sollte jedes Trimester ausgewertet werden. Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer NPDR oder PDR sollte im Ermessen des Auges Leistungserbringer ausgewertet monatlich. (E)

Laser-Photokoagulation Therapie indiziert, das Risiko von Verlust der Sehkraft in Vorverständnis und schwangere Patienten mit hohem Risiko PDR, klinisch signifikanten Makulaödems, und in einigen Fällen von schwerer NPDR zu reduzieren. (EIN)

Bei Frauen mit unbehandeltem PDR hat vaginale Entbindung mit Netzhaut- und Glaskörperblutung in Verbindung gebracht worden. Assisted zweiten Stufe Lieferung oder Sectio sollte in Absprache mit einem Geburtshelfer und Augenarzt in Betracht gezogen werden. (E)

Die diabetische Retinopathie ist für die Mehrheit der neuen Fälle von Erblindung bei Erwachsenen verantwortlich. Glaukom, Katarakt und andere Erkrankungen des Auges kann früher bei Frauen mit Diabetes auftreten und auch bewertet werden sollten. Intensive Diabetesmanagement mit dem Ziel, in der Nähe von Normoglykämie zu erreichen, hat sich gezeigt, zu verhindern und / oder das Auftreten von diabetischer Retinopathie verzögern. Controlling Blutdruck verringert sich auch die Progression der Retinopathie (2).

Die kurzfristige Risiko einer Progression der Retinopathie während der Schwangerschaft ist etwa doppelt so, dass während der nicht-schwangeren Zustand. Erhöhte Häufigkeit von retinalen Prüfungen wird deshalb während der Schwangerschaft empfohlen, mit Abständen von Retinopathie Status bestimmt. Das Risiko von PDR aus keinem offensichtlichen Retinopathie zu Beginn der Studie während der Schwangerschaft zu entwickeln, ist selten, aber wenn Retinopathie vorhanden sein Niveau von Schwere früh in der Schwangerschaft ist prognostiziert das Risiko der Progression während der Schwangerschaft bei Frauen mit Typ-1-Diabetes. Andere Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung von etablierten Retinopathie während der Schwangerschaft erhöhen beinhalten: längere Dauer / früheres Auftreten von Diabetes, erhöhten ersten Trimester A1C und entweder schlechte glykämische Kontrolle persistierenden oder rasche Normalisierung der Blutglukose, chronischer Bluthochdruck, Nephropathie, und die Entwicklung von Präeklampsie während derselben Schwangerschaft. Die besten Ergebnisse sollten erreicht werden, wenn glycemia vor der Empfängnis optimiert ist. Makulaödem scheint mit PDR, diabetische Nephropathie, und Präeklampsie während der Schwangerschaft zu clustern. Informationen über den diabetischen Retinopathie während der Schwangerschaft durch Typ-2-Diabetes kompliziert ist fragmentarisch (1).

Das Risiko einer Progression von unbehandeltem PDR in der Schwangerschaft ist sehr hoch und unterstützt die Notwendigkeit einer sorgfältigen preconception Retinopathie Bewertung und das Management. Laser-Photokoagulation sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Netzhaut Neovaskularisation, klinisch signifikanten Makulaödems oder sehr schwere NPDR in der Schwangerschaft erkannt werden. Patienten mit Neovaskularisation sollte das Valsalvamanöver vermeiden das Risiko von schweren Blutungen zu verringern. Zwar gibt es keine kontrollierten Studien über die Route der Lieferung auf das Risiko von schweren Blutungen bei Frauen mit aktiver PDR sind, ist es sinnvoll mütterlich zu vermeiden, in der zweiten Phase der Arbeit drängen durch die Verwendung Periduralanästhesie und unterstützt zweiten Stufe oder Sectio. Behandlungsempfehlungen für nicht-schwangeren Personen sollten für Glaskörperblutungen oder Ablösung während der Schwangerschaft (1) folgen.

Nach der Schwangerschaft kann in 6 Progression der Retinopathie weiter&# X02013; 20% der Patienten mit Typ-1-Diabetes, bei einigen Patienten, die Laser-Photokoagulation nach der Geburt (34). Diese Berichte unterstützen die Notwendigkeit einer sorgfältigen ophthalmologischen Follow-up für 1 Jahr nach der Schwangerschaft. Fall-Kontroll-Studien zeigen, entweder ähnlich oder niedrigere langfristige Progression der Retinopathie in parous gegen Nulliparae, und die Rate nicht erhöht bei Frauen mehr als eine Schwangerschaft (1).

E. Diabetische Neuropathien

Empfehlungen

Alle Patienten sollten auf symmetrische distale Polyneuropathie (DPN) und autonome Neuropathie mindestens einmal jährlich mit einfachen klinischen Tests untersucht werden. (B)

Erziehen Sie alle Patienten über Selbstpflege der Füße. Für die mit DPN, verbesserte Fußpflege Ausbildung erleichtern und für spezielle Schuhe beziehen. (EIN)

Counsel Frauen mit Diabetes, dass die Schwangerschaft scheint nicht das Risiko für die Entwicklung oder Progression von DPN oder autonomen diabetischen Neuropathien zu erhöhen, mit der Ausnahme für vorübergehende, aber mögliche schwerwiegende Auswirkungen auf gastroparesis. (B)

Beraten Frauen mit gastroparesis, die diese Komplikation mit einem hohen Risiko für Morbidität und das Risiko einer schlechten perinatalen Ausgang verbunden ist. Bewerben Standardmedikamente für hyperemesis und Ernährungsunterstützung nach Bedarf. (C)

Beraten Frauen mit chronischen sensomotorischen symmetrischen DPN oder kardiovaskulären autonomen Neuropathie, die diese Bedingungen können mit einem erhöhten Risiko von perinatalen Komplikationen und erfordert vorsichtige Management in Verbindung gebracht werden. (B)

Beurteilen Sie die Anwesenheit von klinisch vermindert gegenregulatorischen Reaktionen auf Hypoglykämie und erziehen Patienten ihr Auftreten zu minimieren. (E)

Behandeln symptomatisch diabetischen Frauen mit DPN oder Herz-Kreislauf- oder Magen-Darm-autonomen Neuropathien als geeignet für Schwangerschaft. (E)

Die diabetischen Neuropathien können mit fokalen oder diffusen klinischen Manifestationen bei Frauen im gebärfähigen Alter, mit Schäden an allen peripheren Nervenfasern heterogen sein&# X02014, motorische, sensorische und autonome (176, 177). Zu den häufigsten sind DPN chronische sensomotorische symmetrische (176) und autonome Neuropathie (130). Kardialer autonomer Neuropathie wird im Abschnitt über die CVD betrachtet.

DPN-Screening-Tests umfassen pinprick Gefühl, Temperatur und Vibration Wahrnehmung (mit einem 128-Hz-Stimmgabel), 10-g-Monofilament Druckgefühl am distalen Plantarseite der beiden großen Zehen und Beurteilung der Achillessehnenreflexe (176 &# X02013; 179). Kombinationen von mehr als einem Test haben &# X0003e; 87% Sensitivität bei DPN Erfassen (2). Der Verlust der Wahrnehmung zu Glühfaden Berührung und Vibration vorhersagen Risiko von Fußgeschwüren. Wir brauchen mehr Daten über die prädiktive Werte dieser Tests während der Schwangerschaft.

Es gibt nur begrenzte Informationen, die meist aus Einzelfall Berichte abgeleitet, ob die Symptome von sensomotorischen oder autonome Neuropathie während der Schwangerschaft verschlechtern. Die Wirkung der diabetischen Neuropathie auf das Ergebnis der Schwangerschaft ist nur schwer von anderen bekannten Risikofaktoren für unerwünschte Schwangerschaft Ergebnisse, wie schlechte metabolische Kontrolle, hyperemesis, unzureichende Ernährung zu trennen und gleichzeitig vorhandenen mikrovaskulären Erkrankungen. Von besonderer Bedeutung während der Schwangerschaft ist die Vereinigung der autonomen Neuropathie mit einem erhöhten Risiko für schwere Hypoglykämie. Die Anwesenheit von gastroparesis ist besonders problematisch, daß mit hyperemesis der Schwangerschaft, verschlimmert es Übelkeit und Erbrechen. Das Ergebnis kann unregelmäßige Aufnahme von Nährstoffen, unzureichende Ernährung sein, und anomale Glukosekontrolle (1). Viele Patienten mit gastroparesis Nutzen aus der Behandlung mit Prokinetika wie Metoclopramid, ein Kategorie-B-Medikament als sicher während der Schwangerschaft für den Einsatz. Erythromycin, eine andere Kategorie-B-Medikament (mit Ausnahme der estolate Form), kann auch bei der Behandlung von gastroparesis (176) hilfreich sein. Schwere Fälle von diabetischer Gastroparese mit hyperemesis gekoppelt kann insgesamt verlängert erfordern die parenterale Ernährung (1).

Es gibt nur wenige Daten über die Behandlung von Schmerzen von DPN während der Schwangerschaft. C-Faser-Schmerz, gekennzeichnet durch Hyperästhesie und Brennen kann durch topische Anwendung von Capsaicin behandelt werden (als sicher in der Schwangerschaft) oder Clonidin, eine Kategorie C Medikament, das schadet nicht berichtet worden, hat in der Schwangerschaft verursachen. A-Faserschmerzen, ein tiefer sitzenden Schmerz, der in der Regel nicht auf die vorgenannten Behandlungen reagieren, kann auf die Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva, wie Amitriptylin oder Nortriptylin reagieren. Beide sind der Kategorie D Medikamente wegen der Gefahr einer möglichen Teratogenität, scheinen aber relativ sicher für die mit einigen Anzeichen für minimale Auswirkungen auf die Neugeborenen Verhalten nach dem ersten Trimester, Gebrauch zu sein. Antiepileptika wie Carbamazepin und Gabapentin haben auch wirksam bei der Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie (176), aber wie bei jedem Antiepileptikum, die Verwendung dieser Medikamente während der Schwangerschaft zu berücksichtigen, ihre teratogene Potential verwendet. In schweren Fällen von DPN Schmerz kann Methadon nützlich sein.

ZUSAMMENHÄNGENDE POSTS

  • IOH Diabetes-Behandlung — Reaktionen …

    Diabetes-Behandlung-Management Virginia Nasmyth Loy Real Life Parenting Kinder mit Diab etes. Wenn Loy Söhne, Spike und Bo, wurden mit Typ-1-Diabetes diagnostiziert innerhalb eines Jahres von einander, …

  • Verwalten von Diabetes mit Übung …

    Diabetes Health Center WebMD Archive Inhalt nach 2 Jahren unsere Leser, um sicherzustellen, gibt selbst die aktuelle Inhalte finden können. Um die aktuellsten Informationen zu finden, geben Sie bitte Ihre Thema …

  • Home Remedies für Diabetes, desi …

    Home Remedies für Diabetes Diabetes, auch als Diabetes mellitus, hat eine sehr häufige Heide Problem geworden. Es gibt zwei Haupttypen von Diabetes- Typ-1-Diabetes, bei dem der Körper nicht …

  • Neuropathien Von Diabetes — Typen …

    Pain Management Health Center Neuropathie, eine häufige Komplikation von Diabetes. auf die Nerven sind Schäden, die Ihnen erlauben, Empfindungen wie Schmerz zu fühlen. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, wie Diabetes …

  • Verwalten von Asthma bei Kindern, Asthma-Management-Plan.

    Verwalten von Asthma bei Kindern Überblick Das Management von Asthma und Erkrankungen bei Kindern Keuchen basiert auf: die Diagnose bestätigt das Muster der Symptome beurteilen (einschließlich der Häufigkeit der …

  • Verwalten von Vaginal Schwangerschaft Veins …

    Verwalten von Vaginal Schwangerschaft Veins in Groin Vaginal Veins in Groin während der Schwangerschaft Eine der unangenehmsten Krampfadern während der Schwangerschaft ist die Vulva Venen in der Leiste. Diese geschwollene Krampfadern …