Nervenverletzung und Schmerzen nach operativen …

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Nervenverletzung und Schmerzen nach operativen Reparatur von Kalkaneusfrakturen: Eine Literaturübersicht

Abstrakt

Periphere Nervenverletzung ist ein häufiges Problem in Fußkorrekturen. Wir schauen auf Anzeichen von Nervenverletzungen, wie sie auf verschiedene operative Ansätze zur gebrochenen Fersenbeins betrifft. Die direkten seitlichen, verlängert lateral, Lächeln, Sinus tarsi und perkutane Ansätze diskutiert und die berichtete Häufigkeit von Nervenverletzung in jeder identifiziert wird. Wir erwarten, abweichende Preise Verletzungs zwischen Ansätze zu identifizieren und weitere Untersuchungen in Prävention und Behandlung zu stimulieren.

Einführung

Periphere Nervenverletzung ist ein häufiges klinisches Problem mit Fußkorrekturen verbunden, die zu starken Schmerzen, schwere Behinderung und schlechte Ergebnisse 1. 2. Diese Bedingung Reparatur operative folgende betreffend ist besonders führen kann von Kalkaneusfrakturen. Der Kalkaneus ist ein subkutanes Knochen, die sich wiederholende und maximale Stoßbelastungen von Bodenreaktionskräfte sowie Reizungen von Schuhverschleiß erhält 3. 4. So Ferse Schmerzen und Überempfindlichkeit nach der Operation kann unerbittlich und schwierig zu verwalten sein. Die Literatur hat Nervenverletzungen zur chirurgischen Behandlung von Kalkaneusfrakturen trotz der großen Auswirkungen dieser unglückliche Komplikation im Zusammenhang nicht ausreichend konzentriert. Während Wundkomplikationen mit Modifikation von Einschnitten und die Sorge um eine Gefäßverletzung stark verbessert haben, bleibt Nervenverletzung ein prominentes klinisches Problem 5. Das Ziel dieser Überprüfung ist es, die aktuelle Literatur über Nervenverletzung im Zusammenhang mit Schmerzen nach der Reparatur von Kalkaneusfrakturen zu markieren Zukunft aufzufordern Forschung im Thema.

Obwohl es vermutet wird, dass diese Bedingung underreported wurde, haben Studien ergeben, dennoch mehrere verschiedene Typen von Nerven verschiedene chirurgische Ansätze nach einer Verletzung Kalkaneusfrakturen 6- 11. Ob aus direkten Verletzungen, Traktion Verletzungen oder idiopathische Mechanismen wie Reflexdystrophie zu reparieren / komplexen regionalen Schmerzsyndrom, Nervenschmerzen führt zu einer erheblichen Morbidität und Not für die betroffenen Patienten. Da es keine einheitliche Definition oder Diagnose postoperativen Nervenschmerzen zu beschreiben, solche Bedingungen in der Literatur als Neuropraxie, postoperative Neurom, unerklärliche Fersenschmerzen, überempfindlich Narbe oder komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) erscheinen. Neurome können von traumatischen Mechanismen einschließlich der direkten Schädigung (transection oder unbeabsichtigte Vernähen), übermäßige Rückzug führen oder Einschließen in Narbengewebe 12. Sie typischerweise Schmerzen, Brennen, Parästhesien, Dysästhesien und Hyperästhesie 1. 12. CRPS kann durch jede Art verursacht werden der Chirurgie oder Trauma und führt zu einer unermüdlichen und anhaltenden Schmerzen, die zu Verletzungen 8. CRPS Typ aus dem Verhältnis ist, das ich zu idiopathischer Reflexdystrophie ähnlich und nicht auf einen bestimmten Nerv verwandt. II CRPS Typ ist definiert als causalgia von der direkten Verletzung zu einem benannten Nerv 8. Neuropraxie, definiert als Reizung eines Nerven, was zu einem vorübergehenden Verlust der Funktion durch Leitungsblock ohne axonalen Degeneration, wird am häufigsten verursacht durch Zug 13. 14. Es ist typischerweise durch Schmerzen an der Stelle der Läsion mit Strahlung im anatomischen Weg des Nerven diagnostiziert und trägt eine relativ gute Prognose 13. 14.

Die Inzidenz von Nervenverletzungen an verschiedene chirurgische Ansätze Verwandte

Direkte seitliche Ansatz

15 Palmer beschrieben ursprünglich die direkte seitliche Ansatz im Jahr 1948 für die Behandlung von dislozierten intraartikulären Kalkaneusfrakturen. Der Einschnitt wird proximal und posterior bis zur Spitze der Fibula initiiert, Kurven um den Malleolus lateralis auf der Ebene des Sinus tarsi und erstreckt sich bis zum Kalkaneokuboidalgelenk (Abbildung 1. &# X200B; , AA) 15- 17. Tiefe des Einschnitts gebildet ist an der Ummantelung der Peronealsehnen nach unten, die dann nach vorn 15. 17. Zusätzlich zurückgezogen werden kann, wird der Suralnerv posterior seziert und zurückgezogen 17. Frühe Studien von Stephenson 17 und Leung et al 18. berichtete 1 von 22 (5%) und 5 von 64 (8%) Kalkaneusfrakturen entwickelt postoperative Parästhesien und schmerzhafte Einschnitte entlang der Suralnerv Verteilung. Alle Fälle spontan gelöst ohne Behandlung 17. 18. 1992 Buckley und Meek 19 berichtet 5 von 17 Fuß, die hatte postoperative Suralnerv Läsionen nach dem direkten lateralen Zugang. Vier spontan gelöst, aber ein in einem erfolglosen Neurom Resektion ergab 19. Eastwood und Atkins 16 11 Suralnerv Probleme von 20 Fällen, von denen vier weiterhin permanent Schmerzen und Funktionsstörungen zu haben. Fernandez und Koella 20 berichtet einen Fall von einer schmerzhaften Suralnerv Neurom von 41 Patienten (2%). 21 Chan im Jahr 1995 beschrieben 3 von 40 Patienten (7,5%) mit Suralnerv Schaden, während drei weitere Patienten (7,5%) mit Reflexdystrophie diagnostiziert.

Röntgenaufnahme von Rückfuß von Einschnitten an der seitlichen Fuß für die operative Reparatur von Kalkaneusfrakturen demonstriert Platzierung. (A) Direkte seitliche Ansatz. (B) lateralen Zugang Erweitert. (C) Lächeln Ansatz. (D) Sinus tarsi Ansatz.

Zusammenfassung der Nervenverletzung Komplikationen in der Literatur durch verschiedene Ansätze für die operative Reparatur von Kalkaneusfrakturen berichtet

Erweiterte seitlichen Ansatz

Dieser Ansatz wird als Voll Dicke beschrieben &# X02018; L-förmige&# X02019; Einschnitts auf der lateralen Fersen angehoben ohne direkte Exposition von Suralnerv, wenn es am proximalen oder distalen Ende des Einschnitts (1 angetroffen wird. &# X200B; , B B) 22. Im Vergleich zum direkten lateralen Zugang, der verlängerte seitliche Ansatz wurde aus der Minimierung der Präparation 2. 22. 23. Sanders et al Schädigung des Suralnerv zu reduzieren und die Blutversorgung der Klappe bewahren. 24 berichteten vier Fälle (3,3%) von permanenten Parästhesien von den ursprünglichen 12 Patienten mit Suralnerv Symptome (10%) nach 120 repariert Kalkaneusfrakturen mit diesem Ansatz. Harvey et al. 25 berichtete postoperative Suralnerv Dysfunktion bei 6 von 218 Patienten (2,8%), von denen eine mit der Umsetzung eines Neurom behandelt wurde, während die anderen spontan gelöst. Vier von 26 Patienten (15%) untersucht von Weber et al. 10 im Jahr 2008 wurden mit komplexen regionalen Schmerzsyndrom nach erweiterten seitlichen Schnitt mit zwei weiteren Fällen (8%), die eine Verletzung des Suralnerv diagnostiziert. Eastwood und Atkins 16 beschrieben 2/20 (10%) der Patienten, die Sensation in der Suralnerv Verteilung nach der erweiterten seitlichen Ansatz verändert hatte, von denen beide spontan gelöst. Zusätzlich Freeman et al. 22 mit Beiträgen 150 Fälle von offener Reposition und Osteosynthese von Kalkaneusfrakturen die extensile seitlichen Ansatz und fand vier Fälle von Parästhesien, die spontan ohne großen Suralnerv Verletzungen gelöst. Insgesamt dürfen bis zu 23% der Patienten mit dem erweiterten lateralen Zugang haben eine Art von Nervenschmerzen nach operativen Reparatur, wenn Suralnerv Verletzungen und CRPS Fällen 10 kombiniert werden.

Lächeln Ansatz

Das &# X0201c; lächeln&# X0201d; Ansatz, wie er von Wiley et al. 11 im Jahr 2005 wurde Wundheilungsprobleme zu reduzieren, entwickelt, aber sural Nervenverletzung ist nach wie vor ein Problem wie der Einschnitt und Nerven im rechten Winkel kreuzen. Die drei wichtigsten Sehenswürdigkeiten der Einschnitt umfassen die hinteren oberen Spitze des Fersenbeins (1), die untere Grenze des Fersenbeins unterhalb der Fibula (2), und die überlegene Umfang des vorderen Prozess des Fersenbeins (3) (Abbildung 1. &# X200B; , C). C). Von Sehenswürdigkeiten 1 und 2 wird der Einschnitt direkt bis auf den Knochen, sondern aus Sehenswürdigkeiten 2 bis 3 nur Haut wird zunächst eingeschnitten. Der Suralnerv wird dann vorsichtig mit einem stumpfen Instrument herauspräpariert und mobilisiert. Sechs der 73 Patienten (8%), gefolgt von Wiley berichtet Taubheit oder Schmerzen in der Suralnerv Verteilung nach der &# X0201c; lächeln&# X0201d; Ansatz. Darüber hinaus entwickelte drei Patienten Sudeck-Dystrophie, aber es gab keine Berichte über Neurome. Sie folgerten, dass die &# X0201c; lächeln&# X0201d; Ansatz verursacht keine mehr Nervenverletzungen im Vergleich zu denen in der erweiterten seitlichen Schnitt.

Sinus tarsi Ansatz

Der Sinus tarsi Ansatz ist in jüngster Zeit beschrieben und immer beliebter als eine begrenzte Einschnitt für Frakturen des Calcaneus. Wie von Weber et al. 10 im Jahr 2008, wird der Schnitt von der Spitze des Außenknöchels zur Kalkaneokuboidalgelenk im Einklang mit dem 4. Mittelfuß (Abbildung 1 gemacht. &# X200B; , D). D). Der Schnitt weiterhin tief zwischen den Peronealsehnen und das Fettpolster Sinus sondern nur auf die Faszie des distaler angeordnete brevis extensor digitorum. Von den 24 Fällen, Weber et al. 10 berichtet einen Fall von Plantar Nervenverletzung, aber keine Suralnerv Verletzungen und keine Fälle von komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS). Nosewicz et al. 26 berichtet einen Fall von Tarsaltunnelsyndrom (N. tibialis) von 21 Patienten nach dem Sinus tarsi Ansatz, der ohne zusätzliche Fälle von Nervenverletzungen nach einem Tarsaltunnel Release verbessert. Von 106 chirurgisch repariert Kalkaneusfrakturen mit dem Sinus tarsi Technik, Ebraheim et al. 27 beschrieben zwei Patienten mit Symptomen einer Tarsaltunnelsyndrom und Verbesserung nach einem Tarsaltunnel Release. Darüber hinaus gab es einen Fall von Suralnerv Verletzung, die spontan auf vier Monate erholt. Es gab keine Berichte über Fälle von Nervenverletzung, Mitreißen oder CRPS in Studien von Geel und Flemister 28. Mostafa et al 29. und Spagnolo et al. 30 Auswertung von 32, 18 und 39 Fälle beobachtet. Eine anatomische Studie von Lawrence getan 6 machte die Sorge für Einschnitte in den Sinus tarsi Bereich platziert mögliche Schädigung der Kommunikation Zweig bewirkt, dass die sural und oberflächliche peroneal Nerven verbinden, aber keine spezifischen Verletzungen dieser Branche berichtet. Die relativ häufiger N. tibialis diesem Ansatz Symptome sind schlecht verstanden. Insgesamt gibt es weniger Nervenverletzungen mit dem Sinus tarsi Einschnitt berichtet Vergleich sowohl die direkte seitliche und der extensile seitlichen Schnitt.

Die perkutane Ansatz

Viele neuere Ansätze für die operative Reparatur von Kalkaneusfrakturen, einschließlich der perkutanen Ansätze, werden immer beliebter in Fußkorrekturen. Allerdings berichten eine begrenzte Anzahl von Studien Nervenverletzung Komplikationen nach der perkutanen Ansätze. Perkutane Reduktion von Kalkaneusfrakturen typischerweise posterior superior Platzierung von K Drähte oder Stifte beinhaltet von Steinmann Schraubenplatzierung gefolgt in der Reduktion zu unterstützen, oft gefolgt, in verschiedenen Techniken, durch eine seitliche Schraube in den Sustentaculum Tali nach medial. Platzierung der Schrauben ist letztlich variabel auf Basis von Bruchlinien und verschiedene Methoden zur Ablenkung und Reduktion zwischen den Studien eingesetzt. Tomesen et al. 29 berichtet, vier von 39 Patienten entwickelten vorübergehende Parästhesien und ein Patient, der CRPS nach perkutaner Kalkaneusfraktur Reparatur entwickelt. Von den 210 von Wang et al Frakturen. 31. vier Patienten medial plantar Nervenverletzungen entwickelt, zwei Tibia Nervenverletzungen (Ramus calcaneus) hatte, und sechs Patienten Suralnerv Verletzungen hatte. Dieser Ansatz umfasste eine kleine posterolateral Einschnitt zum Einsetzen einer Platte. Alle diese Patienten verbessert folgende Hardware-Entfernung und / oder neurolysis. Schepers et al. 32 beschrieben, um eine 10% Risiko einer Verletzung der lateralen dorsalen Hautnerven, die Fortsetzung des Suralnerv, der perkutanen Ansatz mit den meisten Fällen mit der Verbesserung spontan. Spezifische Daten wurde nicht berichtet, aber in dieser Beschreibung. Insgesamt sind das Auftreten von Nervenverletzungen Komplikationen zusätzliche Studien Berichterstattung erforderlich, um genau das Risiko beurteilen die perkutane Ansatz. Ein großer Teil der bestehenden Literatur konzentriert sich auf die Wundkomplikationen und Wartung von Reduktion, wenn die perkutane Ansätze mehr Standard beschriebenen Ansätze zu vergleichen.

Prävention und Behandlung verfügbar

Nervenschmerzen ist ein schwieriges Problem zu behandeln und das beste Management ist die Prävention von Nervenverletzung 12. Die Kenntnis der peripheren Neuroanatomie und mögliche Mustervariationen, zusätzlich zu einen Einschnitt wählen, die weniger wahrscheinlich ist es, die Hauptnerv zu überqueren, sind die Grundlagen Nerven zu verhindern Schmerz 12- 14 den Grad der Nerven Rückzug Minimierung sollte auch berücksichtigt werden, wenn die beste Wahl Einschnitt; aber wenn nötig, sanft und kurz Rückzug umgesetzt werden sollten 12. 14. In einigen Fällen Nerven Opfer ist unvermeidbar und kann zu einer übermäßigen Nerven Rückzug vorzuziehen. Darüber hinaus ist eine sorgfältige Wundverschluss mit Bewusstsein für Stichplatzierung erforderlich Einschlüsse zu vermeiden 12. Es ist nicht bekannt, der genaue Mechanismus und die Ursache des komplexen regionalen Schmerzsyndrom; jedoch haben einige 33 mögliche präventive Maßnahmen vorgeschlagen, ihre Wahrscheinlichkeit der Operation zu reduzieren. Insgesamt Identifikation und zum Schutz der Nerven gesamten Operation ist zwingend notwendig, die Häufigkeit von Nervenschmerzen zu reduzieren.

Auch wenn die oben genannten Maßnahmen getroffen werden, Nervenverletzungen zu verhindern, werden Verletzungen immer noch auftreten. Das Vorhandensein von Schmerzen postoperativ schwierig zu behandeln, da einige Schmerzen spontan zurück, während andere nur operativ verbessern können, auch mit erfahrenen klinischen Urteil, kann es schwierig sein, zunächst zu erkennen, welche Patienten besser nicht operativ bekommen. Nervenschmerzen zunächst medizinisch mit Steroid-Injektionen, lokale oder periphere Nervenblockaden und neuropathische Schmerzen Medikamente wie Amitriptylin, Gabapentin und Carbamazepin neben der körperlichen Therapie und fortgesetzte Aktivität der betroffenen Extremität verwaltet 34. Betäubungsmittel sollte nur bei akuten Schmerzen eingesetzt werden 35. Episoden Einige Patienten können Schmerzen Verbesserung mit transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 35. Patienten mit weiterhin hartnäckigen Schmerzen finden, die nicht-chirurgische Behandlungen versagen kann von einer chirurgischen Behandlung profitieren 35. 36. Für Neurome, proximale Resektion und die Einbettung in der Nähe Muskel oder Silikon Deckelung vorgeschlagen worden 12. 34. Neurome schwierig sind als Schnittenden zu behandeln, kann neue Neurome bilden 12. Daher in den nahe gelegenen Muskel Einbettung oder Kappung gedacht wird, um die Nerven und hoffentlich zu schützen, jede Neurom, die sich bilden können minimiert 12. Wenn es intraoperativ keine offensichtliche Nerven Läsion ist, Dekompression oder neurolysis kann eine Option 34. 36. Diese chirurgische Eingriffe sollten mit der Reparatur oder Transplantation von Vorteil, oder gelegentlich Nerven Resektion kann nur für diejenigen mit hartnäckigen Schmerzen reserviert werden, da sie setzen der Patient in Gefahr Schmerzen postoperativ 34 erhöht haben.

Schlussfolgerung

Nervenschmerzen ist eine häufige Beschwerde in Fußkorrekturen, insbesondere nach operativen Reparatur von Kalkaneusfrakturen. Die aktuelle Forschung zeigt, Raten von Nervenverletzungen in der direkten und erweiterten lateralen Zugang, aber die Forschung fehlt für die neueren und begrenzte Einschnitte, wie perkutane Ansatz. Weitere Forschung sollte auf die Inzidenz von Nerven Komplikationen mit diesen neueren Einschnitte und andere Methoden konzentriert werden, um zukünftige Nervenverletzungen zu reduzieren.

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Artikel aus der Iowa Orthopädische Journal sind hier zur Verfügung gestellt von Die Universität von Iowa

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